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客户健康信息档案问卷
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尊敬的客户您好！为给您提供更精准的智能监测、康养餐食与健康调理服务，需要提前建立您的专属康养档案。所有信息严格保密，仅本次入住康养使用，请如实填写。
一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写您的实际年龄，单位为岁
*
4.
联系方式
*
5.
建档日期
二、健康史
*
6.
既往病史
请详细描述您曾经患有的疾病（如高血压、糖尿病等），包括患病时间和治疗情况
*
7.
手术史
无
有
*
8.
手术史详情
如有手术史，请填写手术名称和时间
*
9.
外伤史
无
有
*
10.
外伤史详情
如有外伤史，请填写外伤原因和时间
*
11.
过敏史
【多选题】
无
食物过敏
药物过敏
花粉过敏
尘螨过敏
金属过敏
其他过敏
*
12.
过敏史详情
如选择食物过敏、药物过敏或其他过敏，请具体说明过敏原
*
13.
输血史
无
有
*
14.
输血史详情
如有输血史，请填写输血原因和时间
*
15.
家族病史
请描述直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的重大疾病史（如高血压、糖尿病、癌症等）
三、用药史
*
16.
既往用药史
无
有
*
17.
用药依从性
规律服用，依从性好
偶尔漏服
经常漏服
自行停药
*
18.
药物不良反应史
无
有
四、生活方式
*
19.
吸烟情况
无
偶尔吸烟
每日吸烟
*
20.
吸烟量
如选择偶尔吸烟或每日吸烟，请填写平均每日吸烟数量（单位：支）
*
21.
饮酒情况
无
偶尔饮用
经常饮用
22.
饮酒详情：每月饮酒次数
次，每次饮酒量约
毫升（以啤酒500ml/瓶、白酒50ml/两为参考）
*
如选择偶尔饮用或经常饮用，请填写
*
23.
饮食偏好
清淡饮食
低盐饮食
低脂饮食
重油重盐
偏好油炸类
偏好肉类
偏好素食
均衡饮食
*
24.
运动习惯
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
<30分钟
30-60分钟
>60分钟
快走/慢跑
游泳
球类运动
瑜伽/普拉提
力量训练
其他
每周运动次数
每周运动次数
每次运动时长
每次运动时长
主要运动类型
主要运动类型
*
25.
睡眠情况
每日睡眠时间（小时）：
每日睡眠时间（小时）：
平均入睡时间：
平均入睡时间：
是否有熬夜习惯：
是否有熬夜习惯：
*
26.
作息规律情况
工作日和周末均规律
工作日规律，周末不规律
整体不规律
五、心理状态
*
27.
近期情绪状态
情绪稳定
偶尔焦虑
经常焦虑
偶尔抑郁
经常抑郁
其他情绪问题
*
28.
压力状况
无明显压力
轻度压力，可自行调节
中度压力，对生活有一定影响
重度压力，难以承受
29.
压力调节方式：
、
（可填写运动、听音乐、与他人倾诉等）
*
*
30.
是否有明显心理问题
无
有
*
31.
心理问题描述
如有明显心理问题，请简要描述
*
32.
对健康管理的态度
积极主动
比较积极
一般
不太积极
不关注
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