未孕RCT

尊敬的女士:

  您好!非常感谢您对本次临床研究的关注与支持。

  本研究由浙江大学医学院附属妇产科医院曲凡教授牵头开展,旨在探讨针对多囊卵巢综合征女性的综合生活方式与身心锻炼(如改良坐式八段锦)干预对健康结局的长远益处。

  这份问卷是本次研究的基线调查,主要为了全面了解您的基本信息、多囊卵巢综合征相关病史、生活习惯以及近期的心理和睡眠状态。您的真实作答将为我们的研究提供极其宝贵的科学依据。

  本研究已通过浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会审查。您填写的全部信息将严格保密,仅用于科学研究,绝不会向任何无关第三方泄露,请您放心作答。

  完成本基线问卷并确认符合入组条件后,我们的研究人员将通过微信与您联系,安排后续的华为智能手环(用于日常睡眠和活动监测)及唾液采集管(用于端粒长度检测)的邮寄事宜。

  感谢您的信任与宝贵时间!

*
1.
您的姓名:
*
2.
您的病案号:
*
3.
是否存在以下情况:【多选题】
存在严重的内科疾病(如心血管疾病、癌症、糖尿病、终末期肝肾疾病)
存在严重的精神疾病(如精神分裂症、双相情感障碍)
运动禁忌(如关节炎)
存在影响端粒长度的遗传性疾病
当前怀孕/正在哺乳,或者未来12周内有备孕计划
无上述情况
*
4.
是否有安卓系统的手机可供传送华为手环10的数据(注:苹果手机无法上传华为手环10的数据至科研平台)
*
5.
请输入您的出生日期:
*
6.
您的居住地:
城市
农村
*
7.
请选择民族
*
8.
您的身高(米,m):
*
9.
您的体重(千克,kg):
*
10.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
11.
您目前从事的职业:
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
*
12.
您每周工作/学习的时长大约是:(小时)
*
13.
您是否饮酒?
从不
偶尔
经常
*
14.
您或者您周围的人(如配偶、家人、朋友等)是否抽烟?
从不
偶尔
经常
既往有抽烟,现已戒烟
*
15.
咖啡/浓茶摄入:
每周1-2次
每周≥3次
每日
*
16.
您的家庭月收入:
<5000元
5000-10000元
10000-20000元
>20000元
*
17.
您的居住情况:
与配偶同住
与父母同住
与配偶、父母同住
独居
其他
*
18.
是否有多囊卵巢综合征?
不清楚
*
19.
请根据您各部位皮肤的实际情况进行选择:
无皮损粉刺(白头/黑头)丘疹(红色发炎小颗粒)脓疱(有黄色脓头)结节/囊肿(较大、较深的硬块)
鼻部
鼻部
额头
额头
右脸颊
右脸颊
左脸颊
左脸颊
下巴
下巴
胸部和上背部
胸部和上背部
*
20.
每个部位根据毛发的密度和粗细进行选择:
无粗黑毛发生长仅在唇周、乳晕、下腹等局部有少量粗黑毛发粗黑毛发形成了一个小的散在区域粗黑毛发呈部分覆盖状分布粗黑毛发呈完全覆盖状的男性化分布
上唇
上唇
下巴
下巴
胸部
胸部
上背部
上背部
下背部
下背部
上腹部
上腹部
下腹部
下腹部
上臂
上臂
大腿
大腿
*
21.
您认为您的睡眠质量如何?
很好
较好
较差
很差
*
22.
您每晚实际睡多久(不含卧床未睡时间)?
>7小时
6-7小时
5-6小时
<5小时
*
23.
请根据您的实际情况选择。
<1次/周1-2次/周≥3次/周
您每周有几次入睡困难(30min内未入睡)?
您每周有几次入睡困难(30min内未入睡)?
您每周有几次夜间易醒/早醒(醒后不易再次入睡)?
您每周有几次夜间易醒/早醒(醒后不易再次入睡)?
您每周有几次白天感到困倦(如打盹、注意力不集中)?
您每周有几次白天感到困倦(如打盹、注意力不集中)?
你每周有几次因睡眠问题导致做事精力不足(如家务、日常活动效率下降)?
你每周有几次因睡眠问题导致做事精力不足(如家务、日常活动效率下降)?
*
24.
请根据您近一个月的情况进行选择:
从不偶尔有时经常总是
1.最近1个月以来,感觉自己无法控制生活中重要的事情。
1.最近1个月以来,感觉自己无法控制生活中重要的事情。
2.最近1个月以来,感觉自己能有信心处理私人问题。
2.最近1个月以来,感觉自己能有信心处理私人问题。
3.最近1个月以来,感觉自己事情顺心如意。
3.最近1个月以来,感觉自己事情顺心如意。
4.最近1个月以来,感觉困难的事情堆积如山无法克服。
4.最近1个月以来,感觉困难的事情堆积如山无法克服。
*
25.
请根据您近一周的实际情况选择:
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
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26.
请根据您近一周的实际情况选择:
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会过得好些
我认为如果我死了别人会过得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
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