一般资料调查表

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1 年龄:（）岁
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2 主观年龄:
更老
和现在一样
更年轻
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3 性别:
男
女
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4 文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专及以上
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5 婚姻状况:
无配偶
有配偶
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6 居住状态:
独居
非独居
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7 子女数:
无
1~2 个
3 个及以上
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8 个人月收入:
<1000 元
1000~3000 元
≥3000 元
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9 主要经济收入来源:
家庭其他成员
自己
政府
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10 自评健康状况:
差
较差
一般
较好
好
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11 您患有医生诊断的慢性疾病数量:
0 种
1 种
2 种
≥3 种
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12 您的失眠情况:
经常
偶尔
几乎不
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