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1.
基本信息
序号
序号
住院号/体检号
住院号/体检号
*
2.
咯血性质
【多选题】
痰中带血
鲜血
*
3.
既往介入次数
【多选题】
1
2
3
4
≥5
0
*
4.
既往是否发生大咯血
是
否
*
5.
反复咯血
是
否
*
6.
肺肿瘤病史
是
否
*
7.
咯血后症状
【多选题】
气促/呼吸困难
胸痛
发热
咳嗽
咳痰
胸闷
无
*
8.
基础疾病
【多选题】
糖尿病
高血压
曲霉菌
肺结核
支气管扩张
冠心病
慢阻肺
肺肿瘤
其他
暂无
风湿免疫性疾病
肝病
*
9.
长期抗凝/抗板药物使用
是
否
*
10.
吸烟
是
否
*
11.
收缩压(mmHg)
*
12.
舒张压
*
13.
心率(次/分)
*
14.
咯血病因诊断
【多选题】
支气管扩张
肺曲霉菌
肺原发肿瘤
肺继发肿瘤
肺炎
肺结核
肺栓塞
肺动脉高压
动脉瘤破裂
主动脉夹层破裂
隐匿性咯血
肺占位性病变待排
肺动静脉畸形
肺脓肿
支气管动脉畸形
15.
补充诊断
16.
血常规指标
Neut(%)
Neut(%)
*
17.
影像检查类型
【多选题】
胸部正侧位
胸部CT平扫
胸部支气管增强CT
胸部肺动脉增强CT
胸部增强CT
未行
*
18.
影像提示病变类型
【多选题】
空洞
肺占位
肺栓塞
新发磨玻璃密度影
肺不张
支气管扩张
新增斑片影
毁损肺
无
胸膜增厚
*
19.
影像提示病变部位(非血管扩张)
【多选题】
双肺多叶
右肺
右上肺
右中肺
右下肺
左肺
左上肺
左下肺
*
20.
扩张血管类型
【多选题】
支气管动脉
膈下动脉
胸廓内动脉
肋间动脉
肺动脉
无血管扩张
锁骨下动脉
*
21.
影像提示病变部位(支气管动脉)
【多选题】
双肺
右肺
右上肺
右中肺
右下肺
左肺
左上肺
左下肺
暂无
左右共干
*
22.
影像提示病变部位(非支气管动脉)
【多选题】
双肺
右肺
右上肺
右中肺
右下肺
左肺
左上肺
左下肺
暂无
23.
痰培养菌名称
*
24.
治疗方法
【多选题】
药物治疗
支气管镜下治疗
介入治疗
手术治疗
*
25.
治疗结果
【多选题】
治愈
好转
死亡
自动出院
26.
判断大咯血原因
【多选题】
24h咯血量>500ml/1h>100ml
低氧血症/呼吸衰竭/无创呼吸机/气管插管
因咯血导致死亡
入住icu
因咯血需要输血
*
27.
住院期间发生大咯血
是
否
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