MM化疗患者症状管理调查问卷(T1版)

1.
在过去一周你是否出现难以集中注意力的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
2.
在过去一周你是否出现疼痛(如腹痛、腰痛)
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
3.
在过去一周你是否有缺乏活力/乏力的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
4.
在过去一周你是否有咳嗽症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
5.
在过去一周你是否出现精神紧张症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
6.
在过去一周你是否出现口干症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
7.
在过去一周你是否出现恶心的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
8.
在过去一周你是否出现昏昏欲睡的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
9.
在过去一周你是否出现手脚感到麻木或刺痛的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
10.
在过去一周你是否出现睡眠不好的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
11.
在过去一周你是否感觉身体肿胀/腹胀的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
12.
在过去一周你是否出现排尿有困难的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
13.
在过去一周你是否出现呕吐的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
14.
在过去一周你是否出现气紧或呼吸困难的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
15.
在过去一周你是否出现腹泻的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
16.
在过去一周你是否有感到悲伤的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
17.
在过去一周你是否出现出汗的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
18.
在过去一周你是否出现焦虑不安(担忧疾病)的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
19.
在过去一周你是否出现对性事失去兴趣或者性生活困难的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
20.
在过去一周你是否出现皮肤瘙痒的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
21.
在过去一周你是否出现没有食欲的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
22.
在过去一周你是否出现眩晕的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
23.
在过去一周你是否出现吞咽困难的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
24.
在过去一周你是否出现烦躁易怒的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:多久出现一次
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
25.
在过去一周你是否出现口腔溃疡的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
26.
在过去一周你是否出现进食口味改变的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
27.
在过去一周你是否出现体重下降的症状
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
28.
在过去一周你是否出现脱发的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
29.
在过去一周你是否出现便秘的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
30.
在过去一周你是否出现手臂或腿部肿胀的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
31.
在过去一周你是否出现感到“我看起来不像自己”的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
32.
在过去一周你是否出现皮肤改变(如色素沉积)的情况
极少 /轻度 /少许有时/ 一般/ 有一些经常/ 严重 / 较多持续出现 /很严重 / 非常多
没有
没有
如有:它通常有多严重
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
如有:对你造成多大烦恼
*
33.
您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或手提箱?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
34.
长距离行走对您来说有困难吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
35.
户外短距离行走对您来说有困难吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
36.
您白天需要呆在床上或椅子上吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
37.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
38.
(在过去一周内)您在工作和日常活动中是否受到限制?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
39.
(在过去一周内)您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
40.
(在过去一周内)您有气促吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
41.
(在过去一周内)您有疼痛吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
42.
(在过去一周内)您需要休息吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
43.
(在过去一周内)您睡眠有困难吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
44.
(在过去一周内)您觉得虚弱吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
45.
 (在过去一周内)您食欲不振(没有胃口)吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
46.
(在过去一周内)您觉得恶心吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
47.
(在过去一周内)您有呕吐吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
48.
(在过去一周内)您有便秘吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
49.
(在过去一周内)您有腹泻吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
50.
 (在过去一周内)您觉得累吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
51.
(在过去一周内)疼痛影响您的日常活动吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
52.
 (在过去一周内)您集中精力做事有困难吗,如读报纸或看电视?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
53.
(在过去一周内)您觉得紧张吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
54.
(在过去一周内)您觉得忧虑吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
55.
(在过去一周内)您觉得脾气急躁吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
56.
(在过去一周内)您觉得压抑(情绪低落)吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
57.
(在过去一周内)您感到记忆困难吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
58.
 (在过去一周内)您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
59.
(在过去一周内)您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
60.
 (在过去一周内)您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
61.
您如何评价在过去一星期内您总的健康情况
*
62.
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
*
63.
我觉得比平常容易紧张和焦灼(焦虑)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
64.

我无缘无故地感到害怕(害怕)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
65.

我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
66.

我觉得我可能将要发疯(发疯感)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
67.

5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸(不幸预感)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
68.
我手脚发抖打颤(手足颤抖)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
69.

我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
70.

我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
71.
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着(静坐不能)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
72.

我觉得心跳很快(心慌)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
73.

我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
74.

我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
75.
13.我呼气吸气都感到很容易(呼吸困难)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
76.

我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
77.

我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
78.
我常常要小便(尿意频数)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
79.

17.我的手常常是干燥温暖的(多汗)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
80.
我脸红发热(面部潮红)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
81.
19.我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
82.
我做恶梦
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
83.
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
84.

2.我觉得一天中早晨最好

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
85.
我一阵阵哭出来或觉得想哭
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
86.

我晚上睡眠不好

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
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87.

5.我吃的跟平常一样多

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
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88.
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
89.
我发觉我的体重在下降
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
90.

我有便秘的苦恼

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
91.

我心跳比平常快

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
92.

我无缘无故地感到疲乏

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
93.
11.我的头脑跟平常一样清楚
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
94.

12.我觉得经常做的事并没有困难

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
95.

我觉得不安而平静不下来

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
96.

14.我对将来抱有希望

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
97.

我比平常容易生气激动

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
98.

16.我觉得做出决定是容易的

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
99.

17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
100.

18.我的生活过得很有意思

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
101.

我认为如果我死了,别人会过得好些

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
102.

20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
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