医技科室患者满意度调查问卷（1）

亲爱的病友和家属：

        您好！受华西医院管理部门的委托我们进行此次患者满意度调查。目的是为了不断改进华西医院的医疗服务质量，使服务更能贴近您的就诊需求。恳请您参与此次调查，如实填写，并提出宝贵的意见。

        本调查是匿名进行的，我们承诺对您的所有信息严格保密，且仅用作满意度结果分析，您的回答将不会影响您的就诊服务。
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调查员
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调查时间
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本次就诊院区
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本次检查/治疗/取药/取报告科室
基本情况
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1.性别
A.男
B.女
2.年龄（周岁）:岁*
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3.婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
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4.文化程度
A.没上过学或小学
B.初中
C.高中、技工学校和中专
D.大专
E.本科
F.研究生及以上
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5.职业
A.工人和服务人员
B.企事业单位员工和公务员
C.农民和农民工
D.在校学生
E.自由职业者
F.离退休
G.无业
H.其他（请注明）
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7.您的常住地是
A.成都市市区
B.成都市郊县
C.四川省其他市
D.省外
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8.本次是今年第几次来华西医院就诊
A.第1次
B.第2次
C.第3次
D.第4~9次
E.10次以上
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9.医疗费用支付方式 【多选题】
A.公费医疗
B.城镇职工医疗保险
C.城乡居民医疗保险（新农合、城镇居民）
D.完全自费
E.商业保险
F.其他（请注明）
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10.此次调查由谁应答
A.患者本人
B.患者家属
C.陪护人员

医技科室患者满意度调查表

        请根据您的真实感受给出相应评分。由于并非每位患者都接受了医院的所有服务，所以当出现您并未接触过的服务时，请选择“未接触”。

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请根据您的真实感受对以下项目进行评分
很满意满意一般不满意很不满意未接触
1.护士仪表端庄、着装规范，文明用语，礼貌待人
1.护士仪表端庄、着装规范，文明用语，礼貌待人
2.护士主动热情接待
2.护士主动热情接待
3.护士对您的尊重程度
3.护士对您的尊重程度
4.护士仔细倾听您的讲话
4.护士仔细倾听您的讲话
5.护士用您听得懂的方式解释问题
5.护士用您听得懂的方式解释问题
6.护士操作认真，技术熟练
6.护士操作认真，技术熟练
7.护士向您介绍了相关注意事项
7.护士向您介绍了相关注意事项
8.医技人员的技术操作水平
8.医技人员的技术操作水平
9.与医生/医技人员沟通的满意程度
9.与医生/医技人员沟通的满意程度
10.等待检查/治疗/取药/取报告的服务设施及环境设施
10.等待检查/治疗/取药/取报告的服务设施及环境设施
很满意满意一般不满意很不满意未接触
11.预约检查时间长短
11.预约检查时间长短
12.采血、检查、取药/治疗等候时间长短
12.采血、检查、取药/治疗等候时间长短
13.取报告的便捷程度
13.取报告的便捷程度
14.工作人员对您隐私和安全的保护程度
14.工作人员对您隐私和安全的保护程度
15.本次就诊达到您的就诊预期程度（是否解决了您的问题）
15.本次就诊达到您的就诊预期程度（是否解决了您的问题）
16.如有需要，您再次选择华西医院的意愿
16.如有需要，您再次选择华西医院的意愿
17.对本次检查/治疗/取药/取报告的总体满意度
17.对本次检查/治疗/取药/取报告的总体满意度
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16.医院工作人员是否有向您索要或收受红包的情况

是
否
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17.医院工作人员是否有利用号源、床源等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处的情况

是
否
18.本次就诊您最不满意的是（最多选三个）【最多选择3项】
A.服务态度差
B.收费不合理
C.医疗费用高
D.看病手续繁琐
E.等候时间过长
F.环境条件差
G.提供不必要服务（包括药物和检查）
H.其他（请注明）
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请在下面提出您的宝贵意见:
感谢您的支持与配合，祝患者早日康复/祝您身体健康！
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