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儿童心理健康状况调查问卷
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本次问卷旨在全面了解孩子身心状态与成长环境，为精准提供心理支持、守护孩子健康成长提供参考，数据仅作专项使用，全程严格保密。问卷分三部分，含基本信息、心理健康与行为表现、支持需求与开放题，建议仔细阅读题目后作答，开放题请简要描述具体情况，确保信息准确。
一、基本信息（共8题）
*
1.
您与孩子的关系是？
父母/监护人
班主任/学科老师
驻校社工
其他
*
*
2.
孩子的性别
男
女
*
3.
孩子的年龄___岁
*
4.
孩子是否为留守儿童？
是（父母双方外出）
是（父母一方外出）
否
*
4.
主要照料者的健康状况
健康
慢性病
重病/残疾
其他
*
5.
您是否曾带孩子接受过心理辅导/干预
否
是
不清楚
二、心理健康与行为表现（共15题，根据孩子实际情况选择）
*
6.
孩子是否经常表现出不愿与人交流，独自待在角落的状态？
从不
很少
每周1~2次
每周3~4次
几乎每天
*
7.
孩子是否对他人的言行过度敏感，容易认为别人在针对自己？
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
8.
孩子是否曾表达过“没人喜欢我”“活着没意义”等消极或极端想法？
从未表达
偶尔表达
多次表达
不清楚
*
9.
当孩子遇到挫折时，通常的反应是？
主动向他人求助
默默承受，独自哭泣
情绪失控（哭闹/摔东西）
回避问题（如逃学/躲起来）
*
10.
近半年内，孩子的情绪状态是否出现明显波动（如突然低落/暴躁）？
否
是，偶尔出现
是，持续超过一个月
不清楚
*
11.
孩子是否经常出现失眠、做噩梦或嗜睡的情况？
从不
很少
每周1~2次
每周3~4次
几乎每天
*
12.
孩子是否容易因小事发脾气，或对他人产生敌意？
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
13.
孩子是否能主动向您倾诉内心的烦恼？
经常倾诉
偶尔倾诉
从不倾诉
不清楚
*
14.
孩子在学校是否存在学业下滑、注意力不集中的情况？
否
是，轻微下滑
是，明显下滑
不清楚
*
15.
孩子是否出现过自残、离家出走等极端行为？
从未出现
偶尔出现
多次出现
不清楚
*
16.
孩子是否能感受到老师/同学的关心与善意？
经常感受到
偶尔感受到
很少感受到
从未感受到
*
17.
当孩子情绪低落时，通常会通过什么方式缓解？
【多选题】
独自待着
找朋友倾诉
听音乐/看视频
运动
其他
三、支持需求与开放题（共3题）
*
18.
您是否愿意为孩子寻求专业心理支持（如心理咨询、社工介入）？
非常愿意
愿意但不知道渠道
担心效果/费用
不愿意
*
19.
您认为学校 / 社区可以为孩子提供哪些心理支持？
【多选题】
设立心理辅导室
开展团体心理活动
培训老师识别心理问题
其他
*
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