手机扫描二维码答题
00:00:00
钦州港经济技术开发区第一小学教育集团2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长篇）
录音中...
尊敬的家长：
您好！ 孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地关注并帮助到孩子，希望您能根据了解到的真实情况如实填写。我们共同携手，帮助孩子做好心理防护，共筑心理防线。感谢您的支持！
钦州港经济技术开发区第一小学教育集团 2026年9月
*
孩子姓名：
*
您的性别：
男
女
*
年级：
*
班级：
联系方式:
*
6.您孩子的家庭情况是（多选题）：
【多选题】
孩子属于留守学生
孩子属于单亲家庭
孩子与父母不同住
孩子父母离异
孩子父母长期分居
孩子属于重组家庭
孩子属于多子女家庭
孩子是独生子女
孩子离家出走，经常夜不归宿
以上均不是
*
7．您的孩子是否有以下情况？
（1）曾经被诊断患有精神类疾病或心理疾病
（2）曾经或正在服用精神类药物
（3）以上均无
*
8. 您和孩子的亲子关系如何？
（1）非常融洽，更加亲密
（2）关系较以前有所改善
（3）和往常一样
（4）偶尔吵架，但能很快缓和
矛盾更多了，关系变紧张
*
9.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？（多选题）
【多选题】
（1）学习与作业
（2）电子产品或网络的使用
（3）作息时间
（4）运动锻炼
（5）家务分配
（6）休闲娱乐
（7）其他
（8）以上均不是
*
10.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是？（多选题）
【多选题】
（1）焦虑
（2）恐慌
（3）低落、沮丧
（4）烦躁、易怒
（5）无助、迷茫
（6）对生活感到无趣、无聊
（7）孤独、自我封闭
（8）平静
（9）愉快
（10）兴奋
*
11. 您的孩子近期是否遇到以下问题？（多选题）
【多选题】
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
（2）严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
（3）无故不能完成学业
（4）成绩明显极其下滑
（5）恋爱及恋爱受挫
（6）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（7）曾遭受家庭暴力
（8）以上均无
*
12.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）（多选题）
【多选题】
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理异常
（12）多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
（13）自闭症或阿斯伯格综合征
（14）其他（填空）
（15）以上均无
*
13.开学以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
是
否
*
14.开学以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
是
否
*
15.开学以来，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
是
否
*
16．开学以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
是
否
*
17. 开学以来，您的孩子：书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。
是
否
*
18. 开学以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
是
否
*
19. 开学以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
是
否
*
20. 开学以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
是
否
*
21. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导？（多选题，最多选三项）
【多选题】
（1）亲子沟通
（2）同伴交往
（3）情绪管理
（4）生涯规划
（5）学法指导
（6）时间管理
（7）学习焦虑
（8）压力调适
（9）青春期心理
（10）其它
*
第13-20题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！
*
22.在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑？希望学校给予怎样的帮助？(不是必填）
字体大小
钦州港经济技术开发区第一小学教育集团2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长篇）
复制
