社区康复轮椅使用情况调查问卷

一、个人基本信息
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1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您的年龄：
18-44岁
45-59岁
60-79岁
80岁及以上
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3.
3. 您使用轮椅的主要原因：
肢体残疾
脑卒中（中风）后遗症
高龄失能/行动不便
术后/骨折康复
骨关节疾病
其他疾病
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4.
4. 您使用轮椅的时长：
3个月以内
3个月-1年
1-3年
3年以上
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5.
5. 您的居住方式：
独居
与家人同住
养老/照料机构
其他
二、轮椅使用现状
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6.
1. 您目前使用的轮椅类型：
普通手动轮椅
轻便折叠手动轮椅
高靠背护理轮椅
电动轮椅
定制康复轮椅
其他
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7.
2. 您的轮椅来源：
社区免费借用
残联/民政统一配发
自行购买
亲友赠送
公益捐赠
其他
*
8.
3. 您使用轮椅的频率：
每日使用
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
极少使用
*
9.
4. 您使用轮椅的主要场景（可多选）：【多选题】
居家生活护理
社区内出行散步
医院就医复诊
康复训练
社区日间照料
外出办事
其他
*
10.
5. 使用轮椅时是否有专人陪同：
全程陪同
外出时陪同
仅居家陪同
完全独自使用
三、轮椅使用体验与问题
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11.
1. 您对当前使用轮椅的整体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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12.
2. 您使用轮椅时遇到的主要问题（可多选）：【多选题】
尺寸不适配（过宽/过窄/过高）
重量过重，搬运不便
刹车失灵、轮胎磨损等故障频发
座椅不舒适，久坐劳累
功能单一，无法满足需求
操作难度大
无专业指导，使用不规范
故障后无维修渠道
借用/归还流程繁琐
无问题
其他
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13.
3. 轮椅出现故障时，您的解决方式：
自行维修
寻求社区工作人员帮助
找专业商家维修
无人维修，闲置搁置
直接更换
其他
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14.
4. 您是否接受过轮椅适配、安全使用指导：
接受过专业系统指导
仅简单口头讲解
从未接受任何指导
四、社区轮椅服务需求
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15.
1. 您期望的轮椅功能（可多选）：【多选题】
轻便易折叠
电动助力出行
高靠背可躺卧
带坐便功能
防滑防跌倒
便于狭小空间移动
适合上下楼
康复训练功能
其他
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16.
2. 您对社区轮椅服务的需求（可多选）：【多选题】
增加轮椅储备数量
丰富轮椅类型（电动、护理型等）
上门精准适配服务
定期免费检修、保养
简化借还流程
上门送取轮椅
免费使用培训
长期免费租借
其他
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17.
3. 您是否了解社区轮椅借用、申请流程：
非常了解
大致了解
不太了解
完全不了解
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18.
4. 您需要的轮椅使用时长：
临时借用（1-7天）
中长期借用（1-3个月）
长期借用（3个月以上）
无偿配发
低价租赁
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