【智愈+】慢性炎症表征健康调查问卷

慢性炎症是许多慢性疾病的共同病理基础,且常以 “隐匿” 的方式影响全身多个系统。本问卷旨在通过您日常的体感与身体表现,初步评估慢性炎症对您健康状态的潜在影响。问卷仅用于健康评估参考,不替代专业医疗诊断,请您根据近 3-6 个月的真实情况作答。
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
身高(cm)
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5.
空腹体重(公斤)
6.
腰围(cm)
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7.
代谢性疾病情况【多选题】
均无异常
高血糖(空腹)
高血压
高尿酸
高血脂
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8.
反复出现过敏症状(如打喷嚏、鼻塞、眼痒)反复发作
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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9.
皮肤问题反复出现,如皮肤瘙痒、牛皮癣、痤疮、红疹、莫名的皮疹或湿疹、皮炎
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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10.
自身免疫相关不适,如关节晨僵、莫名的肌肉酸痛、怕光、反复口腔溃疡
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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11.
容易感冒、感染后恢复慢,或伤口愈合时间明显延长
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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12.
注意力不集中、记忆力下降,或容易走神、做事难以专注
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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13.
情绪波动大,莫名焦虑、烦躁、低落
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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14.
睡眠质量差(入睡难、易醒、多梦)
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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15.
长期头晕、头痛,或感觉大脑昏沉、不清醒
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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16.
肢体莫名麻木、刺痛,或出现不自主的震颤
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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17.
久坐后起身头晕、眼前发黑,或平时容易心慌、胸闷
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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18.
手脚冰凉,即使保暖也难以缓解
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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19.
运动后容易气喘、心跳恢复慢,或体力明显下降
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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20.
血压、血脂指标异常(如血脂偏高、血压波动大),或体检提示血管弹性下降
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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21.
尿频、尿急、尿痛,或反复出现泌尿系统不适
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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22.
尿液泡沫多且不易消散,或颜色持续偏深
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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23.
尿液泡沫多且不易排尿时小腹坠胀,或夜尿次数增多(每晚≥2 次)
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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24.
反复反酸、烧心、嗳气,或胸骨后有灼热感
从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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25.

腹痛(下腹、脐周隐痛、绞痛、坠胀; 排便后疼痛大多缓解)/腹胀(容易胀气、肚子咕噜响)

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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26.

经常便秘(每周少于3次),大便干结

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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27.

经常腹泻,大便性状异常(大便稀烂、糊状、水样、带黏液,一天多次,总想上厕所但排不干净)

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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28.

时而拉肚子、时而便秘交替出现

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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29.

进食油腻或刺激性食物后,容易出现腹泻、腹痛

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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30.

反复鼻塞、流脓涕,或鼻窦部位胀痛

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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31.

经常咳嗽、咳痰,或遇冷空气、异味时容易气喘、胸闷

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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32.

活动后容易气短、呼吸不畅,或感觉肺里有痰咳不出

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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33.

全身肌肉莫名酸痛、僵硬,休息后也难以缓解

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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34.

关节疼痛、肿胀、活动受限,或晨起关节僵硬(持续≥30 分钟)

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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35.

肩颈、腰背反复酸痛,或关节活动时发出明显响声并伴随不适

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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36.

长期疲劳乏力,即使睡够也感觉没精神,精力难以恢复

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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37.

体重异常增加,或节食运动也难以减重,腹部脂肪堆积明显

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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38.

反复口腔溃疡、牙龈肿痛,或口腔黏膜容易发炎

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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39.

莫名的低热、浑身不适,或体检提示炎症指标(如C反应蛋白 )偏高

从不 / 完全没有
偶尔 / 轻微,不影响日常
经常 / 中度,偶尔影响日常
频繁 / 严重,明显影响日常
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