受试者筛选 12-1

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1.
您的姓名： （2到5字）
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
您的身高（单位：cm，例：160 cm）
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5.
您的体重（单位：kg，例：50 kg）
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6.
您的联系方式（微信）
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7.
请问您是否吸烟？
从未吸烟
目前正在吸烟
已戒烟
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8.
请问您的饮酒频率为？
每日饮酒
每周1 ~ 3次
每月1 ~ 3次
平均每月小于1次
从不饮酒
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9.
请问您单次饮酒量为？
大于3瓶
1 ~ 3瓶
小于1瓶
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10.
请问您近期是否服用过可能影响胃肠道功能的药物？
是
否
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11.
请问您的排便频率为？
每天大于3次
每天1 ~ 2次
每周3 ~ 6次
每周小于3次
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12.
请问您近期是否习惯性服用任何药物（包含中药，但不包含维生素等补剂）？
是
否
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13.
请问您是否有服用益生元或益生菌的习惯？
是
否
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14.
请问您平均每周摄入低糖、代糖（含糖醇、甜菊糖苷等）类食物（如低糖、代糖蛋糕等甜品、口香糖）、饮料（如不添加蔗糖酸奶等）的频率为？
请填写数字，如几乎从不摄入，填写 “0” 
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15.
您是否曾经诊断过以下疾病？【多选题】
慢性胃炎
高血压
高血糖
高血脂
糖尿病
其他疾病
无
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16.
请问您日常的排便类型为？
填写数字
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17.
如若实验需要收集您的排便样本（一周一次，专业工具由实验室提供），您是否愿意？
注：收集排便样本实验报酬约100元/次
是
否
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