一般资料调查表

尊敬的朋友:您好!本问卷仅用于学术研究,旨在了解您与配偶的基本情况,为后续健康管理提供科学依据。(注:患者与配偶各填一份,请勿代填)问卷不涉及个人隐私,所有信息将严格保密,请您与配偶分别独立填写,无需讨论。请在符合您实际情况的选项内打“√”或填写数字。感谢您的支持与合作!

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编号:
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1.身份
配偶
糖尿病前期
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2.性别
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3.年龄:
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4.受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.职业状态
在职
离退休
无业/待业
退休
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6.个人月收入
<3000
3000-5000
>5001-8000
>8000
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7.其他慢性病种类数:      
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8.居住地类型
城市
县城
乡镇
农村
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