农村留守儿童心理健康状况调查问卷

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1. 你的性别是?
A. 男
B. 女
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2. 你今年上几年级?
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
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3. 目前谁主要照顾你的生活?
A. （外）祖父母
B. 单亲父亲或母亲
C. 其他亲戚
D. 哥哥姐姐或自己独自生活
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4. 你的父母外出打工的情况是?
A. 父亲一人外出
B. 母亲一人外出
C. 父母双方都外出
D. 父母没有外出（如选此项，可停止作答，谢谢）
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5. 父母一般多久回家一次?
A. 一个月以内
B. 一个月到半年
C. 半年到一年
D. 一年以上
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6. 你是否经常感到孤单?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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7. 你是否会无缘无故地想哭?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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8. 你是否容易发脾气或生气?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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9. 你是否经常担心被同学嘲笑或欺负?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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10. 晚上睡觉时，你是否会感到害怕?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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11. 你是否觉得自己不如其他有父母陪伴的同学?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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12. 当遇到困难时，你是否经常感到无助?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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13. 你是否经常回忆父母在家时的情景，并感到难过?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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14. 你多久和在外打工的父母联系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 半个月
D. 一个月或更久
E. 很少联系
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15. 和父母通电话或视频时，你通常会说心里话吗?
A. 什么都说
B. 只说高兴的事
C. 只谈学习
D. 没什么话说
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16. 你觉得照顾你的家人（如爷爷奶奶）理解你吗?
A. 非常理解
B. 比较理解
C. 不太理解
D. 完全不理解
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17. 你在学校里有要好的朋友吗?
A. 有很多
B. 有几个
C. 很少
D. 没有
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18. 你喜欢参加班里的集体活动吗?
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 不太喜欢
D. 完全不喜欢
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19. 你是否觉得老师对你不够关心?
A. 从不这样觉得
B. 偶尔这样觉得
C. 有时这样觉得
D. 经常这样觉得
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20. 当和同学发生矛盾时，你通常会怎么做?
A. 主动沟通解决
B. 忍一忍，算了
C. 很生气但不知道怎么办
D. 动手打架或争吵
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21. 放学回家后，谁辅导你写作业?
A. 没人辅导，自己完成
B. （外）祖父母
C. 其他亲戚或哥哥姐姐
D. 补习班/老师
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22. 你对目前的学习成绩满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 不太满意
D. 非常不满意
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23. 一想到学习，你是否会感到紧张或压力大?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
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24. 你是否经常因为家务活太多而没时间写作业?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
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25. 你觉得自己将来能考上大学，过上想要的生活吗?
A. 非常有信心
B. 比较有信心
C. 没想过，不确定
D. 没什么信心
第五部分:自我认知与应对方式
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26. 你觉得自己是一个受欢迎的人吗?
A. 是的
B. 还算可以
C. 不太确定
D. 不是
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27. 当你想念父母时，你通常会做什么?
A. 给他们打电话
B. 看他们的照片或物品
C. 自己躲在一边哭
D. 玩游戏或做别的事转移注意力
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28. 你平时心里有压力或不开心时，会告诉别人吗?
A. 会，告诉好朋友
B. 会，告诉家人或老师
C. 会，写在日记里
D. 谁也不说，憋在心里
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29. 你是否希望学校有专门的心理老师和大家聊天?
A. 非常希望
B. 无所谓
C. 不希望，觉得没用
D. 怕被同学笑话，不希望
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30. 总的来说，你觉得现在的自己快乐吗?
A. 非常快乐
B. 比较快乐
C. 不太快乐
D. 一点也不快乐
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