沁钰青少年复学咨询表

1. 基本信息

你希望我怎么称呼孩子大名/小名：



孩子的性别：

男

女

年龄

年级

青少年厌学/休学家庭综合评估表

适用对象：青少年（10–18岁）厌学、休学、沉迷手机、情绪低落等问题家庭

填写人：家长（父母任意一方/双方共同填写）

填写周期：近1个月表现

评分标准：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合

核心用途：精准定位厌学根源（孩子状态+情绪+家庭教养+亲子关系），用于咨询判断参考、方案制定、效果追踪

2. 第一维度: 孩子厌学、拒学行为表现

	完全不符合	不符合	一般	比较符合	完全符合
1. 孩子频繁表达不想上学、害怕去学校：
1. 孩子频繁表达不想上学、害怕去学校：
2. 以头痛、腹痛、恶心等躯体不适为由逃避上学：
2. 以头痛、腹痛、恶心等躯体不适为由逃避上学：
3. 早晨起床极度拖延，抗拒出门上学：
3. 早晨起床极度拖延，抗拒出门上学：
4. 长期请假、缺课，已出现休学/在家躺平状态：
4. 长期请假、缺课，已出现休学/在家躺平状态：
5. 拒绝与同学、老师接触，回避社交
5. 拒绝与同学、老师接触，回避社交
6. 完全不写作业、不碰书本，对学习无任何兴趣：
6. 完全不写作业、不碰书本，对学习无任何兴趣：
7. 沉迷手机、游戏、短视频，昼夜颠倒：
7. 沉迷手机、游戏、短视频，昼夜颠倒：
8. 否定学习意义，常说“上学没用”“活着没意思”：
8. 否定学习意义，常说“上学没用”“活着没意思”：
9. 封闭自我，独处房间，拒绝与家人交流：
9. 封闭自我，独处房间，拒绝与家人交流：
10. 一提及上学、作业就情绪爆发、对抗：
10. 一提及上学、作业就情绪爆发、对抗：

3. 第二维度：孩子心理与情绪状态

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
1. 持续焦虑、紧张，对学校相关事物恐惧：
1. 持续焦虑、紧张，对学校相关事物恐惧：
2. 情绪长期低落，无开心事，易哭泣：
2. 情绪长期低落，无开心事，易哭泣：
3. 脾气暴躁、易怒，一点小事就冲动发火:
3. 脾气暴躁、易怒，一点小事就冲动发火:
4. 自我否定、自卑，觉得自己一无是处：
4. 自我否定、自卑，觉得自己一无是处：
5. 内心敏感脆弱，承受力差，易崩溃：
5. 内心敏感脆弱，承受力差，易崩溃：
6. 感到孤独无助，觉得没人理解自己：
6. 感到孤独无助，觉得没人理解自己：
7. 对未来无目标、无期待，陷入迷茫：
7. 对未来无目标、无期待，陷入迷茫：
8. 学业压力、人际压力超出自身承受范围：
8. 学业压力、人际压力超出自身承受范围：
9. 完美主义倾向，怕犯错、怕失败、怕被否定：
9. 完美主义倾向，怕犯错、怕失败、怕被否定：
10. 出现自伤、轻生念头或行为（高风险项）：
10. 出现自伤、轻生念头或行为（高风险项）：

4. 第三维度：家庭教养与压力传递

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
1. 家长对孩子成绩、排名要求极高，过度焦虑：
1. 家长对孩子成绩、排名要求极高，过度焦虑：
2. 频繁批评、指责、否定孩子，极少鼓励肯定：
2. 频繁批评、指责、否定孩子，极少鼓励肯定：
3. 控制欲强，包办孩子生活、学习、交友所有事:
3. 控制欲强，包办孩子生活、学习、交友所有事:
4. 家长自身情绪不稳定，常对孩子吼叫、发脾气：
4. 家长自身情绪不稳定，常对孩子吼叫、发脾气：
5. 只关注孩子学习成绩，忽视情绪与心理需求：
5. 只关注孩子学习成绩，忽视情绪与心理需求：
6. 夫妻教育理念冲突，在孩子面前争吵：
6. 夫妻教育理念冲突，在孩子面前争吵：
7. 家庭氛围压抑、紧张，无温暖感：
7. 家庭氛围压抑、紧张，无温暖感：
8. 将自身焦虑、期望全部传递给孩子：
8. 将自身焦虑、期望全部传递给孩子：
9. 教养方式极端：要么过度溺爱，要么严厉打压：
9. 教养方式极端：要么过度溺爱，要么严厉打压：
10. 缺乏高质量陪伴，与孩子情感联结薄弱：
10. 缺乏高质量陪伴，与孩子情感联结薄弱：

5. 第四维度：亲子关系与沟通模式

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
1. 亲子沟通极少，孩子不愿主动分享心事：
1. 亲子沟通极少，孩子不愿主动分享心事：
2. 沟通以争吵、冷战、对抗为主，无法好好说话：
2. 沟通以争吵、冷战、对抗为主，无法好好说话：
3. 家长听不懂孩子真实需求，只会讲道理:
3. 家长听不懂孩子真实需求，只会讲道理:
4. 不尊重孩子边界，偷看手机、强迫服从：
4. 不尊重孩子边界，偷看手机、强迫服从：
5. 孩子在家感到压抑、不自由、无安全感：
5. 孩子在家感到压抑、不自由、无安全感：
6. 否定孩子情绪，常说“这点事有什么好哭的”：
6. 否定孩子情绪，常说“这点事有什么好哭的”：
7. 亲子信任度低，孩子遇事不敢告诉家长：
7. 亲子信任度低，孩子遇事不敢告诉家长：
8. 无固定陪伴时间，缺乏家庭互动与仪式感：
8. 无固定陪伴时间，缺乏家庭互动与仪式感：
9. 规则混乱，执行双标，凭情绪制定规矩：
9. 规则混乱，执行双标，凭情绪制定规矩：
10. 孩子犯错只惩罚不引导，缺乏包容与理解：
10. 孩子犯错只惩罚不引导，缺乏包容与理解：
11. 过度保护或放任不管，无合理边界：
11. 过度保护或放任不管，无合理边界：
12. 整个家庭被孩子厌学问题裹挟，陷入内耗：
12. 整个家庭被孩子厌学问题裹挟，陷入内耗：

专业评分解读（总分）：

① 170分以上

重度厌学/休学，孩子心理风险高，家庭系统严重失衡，需立即系统家庭咨询+心理干预

② 130–169分

中度厌学，情绪问题突出，教养方式与亲子关系存在核心问题，需专业咨询调整

③ 90–129分

轻度厌学，多为压力积累、沟通不畅导致，可通过优化教养与沟通改善

④ 90分以下

基本正常，偶有学业压力，家庭关系健康，无需专业干预

6. 孩子请假/休学多久了？

7. 请简单描述一下孩子的现状

8. 你推测孩子不想上学的原因是：

【多选题】

学校的人际关系（老师、同学）

学习跟不上

接受不了负面评价（抗挫力弱）

找不到学习的意义

家长传递的学业压力大

亲子沟通不顺畅，故意对着干

我还想补充：

9. 目前遇到的最大卡点和困惑是什么？

【多选题】

不知道孩子为什么厌学

不知道怎么跟他交流，一说话就吵、嫌我烦、回避

不了解孩子的内心需求是什么

自己的状态不好：每天无力、焦虑、压抑

只要不提学习，沟通都很顺畅，不知道该怎么聊学习

沉迷手机、作息混乱

能在劝说下去学校，但答应了会反悔、去了几天又不去了

我还想补充：

10. 最希望沁钰，帮你解决什么问题？

11. 以上问题，你有尝试过哪些解决方法？效果怎么样？

12. 填完问卷后，截图发给沁钰，有机会获得1v1语音咨询（各维度详细分析+改善方向）30分钟到1小时左右！

沁钰微信：V13760461343

确定预约

暂不考虑

13. 你还有什么额外想对沁钰说的吗？