替西帕肽减肥患者用药体验调查问卷

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1.
您使用替西帕肽的时长
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
12个月以上
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2.
您目前的替西帕肽用药剂量
2.5mg/周
5mg/周
7.5mg/周
10mg/周
12.5mg/周
15mg/周
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3.
您是否能按照医嘱规律用药
完全能按时用药
偶尔漏服（每月1-2次）
经常漏服（每月3-5次）
几乎不规律用药
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4.
用药期间您是否出现过以下不良反应（可多选）【多选题】
无不良反应
恶心
腹泻
便秘
头晕
疲劳
注射部位反应
其他
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5.
我经历的胃肠道副作用程度较轻，不影响日常生活
1
5
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6.
请评估您经历的不良反应的严重程度
无轻微（不影响生活）中度（部分影响生活）严重（显著影响生活）
恶心
恶心
腹泻
腹泻
便秘
便秘
头晕
头晕
疲劳
疲劳
注射部位反应
注射部位反应
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7.
用药后您的食欲变化情况
显著下降
略有下降
无明显变化
反而增加
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8.
 在开始用药前，我接受过关于如何应对胃肠道副作用的指导
接受过
未接受
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9.
用药至今您的体重变化幅度
下降10%以上
下降5%-10%
下降2%-5%
下降不足2%
无变化或上升
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10.
我认为我获得的副作用管理指导非常有帮助
非常有帮助
有帮助
一般
无帮助
非常无帮助
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11.
您对替西帕肽减肥效果的满意程度
非常不满意
非常满意
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12.
您对替西帕肽用药便利性的满意程度
非常不满意
非常满意
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13.
您是否会继续使用替西帕肽
会继续长期使用
会短期使用（3个月内）
不确定
不会继续使用
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15.
请在本题中选择“非常不同意”以表明您认真阅读
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
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