炎症性肠病患者睡眠质量与疾病活动度的共同轨迹研究调查问卷

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男

女

请输入您的年龄：

您的炎症性肠病类型是？

溃疡性结肠炎

克罗恩病

请输入确诊日期：



病程是多久？

10.

文化程度

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

11.

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

12.

居住地

超市

农村

13.

职业状态

在职

失业

退休

学生

14.

家庭年收入

＜3万

3-5万

5-10万

＞10万

15.

经济压力自评

没压力

有些压力

压力较大

16.

住院支付方式

自费

医保

17.

吸烟史

从不

既往吸烟

当前吸烟

18.

饮酒史

从不

既往饮酒

当前饮酒

19.

合并疾病【多选题】

20.

24小时内大便次数

21.

24小时内便血次数

22.

手术情况

无

结肠切除术

肠造口术

其他

23.

初次做CT小肠造影日期：



24.

是否发现肠粘膜溃疡？

是

否

25.

是否发现系膜游离假性憩室？

是

否

26.

是否发现粘膜假性息肉增生？

是

否

27.

初次做胃镜或肠镜检查日期：



28.

疾病诊断为？

克罗恩病CD

溃疡性结肠炎UC

29.

以下3项，诊断为"克罗恩病"的患者请填写。发病年龄：

A1：＜16岁

A2：16-40岁

A3：＞40岁

30.

病变部位：

L1：末端回肠

L2：结肠

L3：回结肠

L4：上消化道

31.

疾病行为：

选项1

选项2

32.

疾病行为：

B1：非狭窄非穿透

B2：狭窄

B3：穿透

P：肛周病变

33.

以下2项，诊断为"克罗恩病"的患者请填写。CDEIS：克罗恩病内镜严重程度指数，0-44分

34.

SES：简化克罗恩病内镜评分，0-56分

35.

以下3项，诊断为"溃疡性结肠炎"的患者请填写。蒙特利尔分型：

E1：直肠炎

E2：左半结肠炎

E3：广泛结肠炎

36.

肠外表现【多选题】

37.

造口情况

无

回肠造口

结肠造口

曾有，已还纳

38.

以下2项，诊断为"溃疡性结肠炎"的患者请填写。UCEIS：溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数，0-8分

39.

MES：Mayo内镜评分，0-3分

40.

以下的问题CD和UC患者均需填写。黏膜愈合

是

否

41.

深大溃疡

是

否

42.

肠腔狭窄

是

否

43.

回肠炎症

是

否

44.

是否达到临床缓解？

是

否

45.

达到临床缓解日期：



46.

是否有炎症性肠病的相关住院事件？

是

否

47.

相关手术事件日期：



50.

目前用药情况：【多选题】

53.

C反应蛋白CRP

56.

粪便钙卫蛋白FC

57.

以下5项，诊断为"克罗恩病"的患者请填写
一般状况：

58.

腹痛

无

轻微

中度

重度

59.

每日腹泻次数

≤2次

3-4次

5-7次

≥8次

60.

腹部包块

无

可疑

明确存在

明确伴压痛

61.

并发症【多选题】

62.

以下6项，诊断为"溃疡性结肠炎"的患者请填写
白天排便次数：

≤3次

4-6次

7-9次

≥10次

63.

便血

无

少量

明显

以血为主

64.

大便黏液

无

少量

中等量

大量

65.

排便紧迫感

无

轻度

中度

重度

66.

夜间排便

无

1次

2次

≥3次

67.

自我的总体健康评估

68.

GAD-7
近2周，您有多少时间感受到以下情况？
1.感觉紧张、焦虑或烦躁

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

69.

2.不能停止或控制担忧

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

70.

3.对各种各样的事情担忧过多

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

71.

4.很难放松下来

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

72.

5.由于心里不安，而无法安静坐下来

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

73.

6.容易疲劳

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

74.

7.难以集中注意力，或头脑一片空白

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

75.

PHQ-9
近2周，您有多少时间感受到以下情况？
1.做什么事都没兴趣，或感觉没意思

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

76.

2.感到心情低落、沮丧或绝望

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

77.

3.入睡困难、睡不安稳或睡得过多

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

78.

4.感觉疲劳或没精力

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

79.

5.食欲不振或吃太多

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

80.

6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己和家人很失望

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

81.

7.难以集中注意力，比如看手机或看电视时

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

82.

8.别人已经可以察觉到自己的行动或说话速度比较缓慢

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

83.

9.有过轻生的念头，或想过用某种方式伤害自己

完全没有

偶尔几天

一半以上天数

几乎每天

84.

PSQI
1.近1个月，晚上睡觉通常______点钟（以24h制填写）

85.

2.近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟

86.

3.近1个月，通常早上____点起床（以24h制填写）

87.

4.近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）

88.

5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

89.

b. 夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

90.

c. 夜间去厕所

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

91.

d. 呼吸不畅

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

92.

e. 咳嗽或鼾声高

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

93.

f. 感觉冷

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

94.

g. 感觉热

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

95.

h. 做噩梦

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

96.

i. 疼痛不适

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

97.

j. 其它影响睡眠的事情

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

98.

6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

99.

7.近1个月，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

100.

8.近1个月，您经常感到困倦吗

无

＜1次/周

2-3次/周

≥3次/周

101.

9.近1个月，您做事情的精力不足吗

没有

偶尔

有时

经常

102.

IPAQ-L
请您回顾一下过去 7 天内，您所从事的体力活动的情况：
①重体力活动：需要您花费大力气，呼吸明显急促、心跳明显加快的活动
②中度体力活动：需要您花费中等力气，呼吸有点急促、心跳加快的活动
注：请只考虑那些每次至少十分钟的体力活动

（仅供说明，此项无需填写）

103.

第一部分：工作相关体力活动
1、您目前是否外出工作？

若"否"，则跳至问题8

是

否

104.

2、在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了重体力活动（如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）且持续时间超过 10 分钟？（不包括工作以外的活动）
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题4

105.

3、在工作中每天花多长时间进行重体力活动？
答：（）分钟/天

106.

4、在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了中度体力活动（如提拎小型物品等），且持续时间超过 10 分钟（不包括工作以外的活动）？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题6

107.

5、在工作中每天花多长时间进行中度体力活动？
答：（）分钟/天

108.

6、在过去 7 天内，您有几天工作中步行时间持续超过 10 分钟（不包括上下班路上的步行时间）？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题8

109.

7、在工作中每天花多长时间步行？
答：（）分钟/天

110.

第二部分：交通出行相关体力活动
8、在过去 7 天内，您有几天乘车外出？
答：（）天/周

若未乘车外出，则跳至问题 10

111.

9、每天乘车花多长时间？
答：（）分钟/天

112.

10、在过去 7 天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过 10 分钟？
答：（）天/周

若未骑自行车外出，则跳至问题 12

113.

11、每天骑自行车花多长时间？
答：（）分钟/天

114.

12、在过去 7 天内，您有几天步行外出，且持续时间超过 10分钟？
答：（）天/周

若未步行外出，则跳至问题14

115.

13、每天步行花多长时间？
答：（）分钟/天

116.

第三部分：家务相关体力活动
14、在过去 7 天内，您有几天参与了重体力家务劳动（如搬运重物、全屋打扫、让自己感到很累等），且持续时间超过 10 分钟？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题 16

117.

15、每天花多长时间进行重体力家务劳动？
答：（）分钟/天

118.

16、在过去 7 天内，您有几天参与了中度体力家务劳动（如提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间、做饭、洗衣服等），且持续时间超过 10 分钟？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题 18

119.

17、每天花多长时间进行中度体力家务劳动？
答：（）分钟/天

120.

第四部分：休闲相关体力活动
18、在过去 7 天内，您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟？（不包括已描述过的步行时间）
答：（）天/周

若"未外出散步"，则跳至问题 20

121.

19、每天花在散步中的时间是多少？
答：（）分钟/天

122.

20、在过去 7 天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳，及足球篮球类活动等），且持续时间超过 10 分钟？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题 22

123.

21、每天花多长时间进行重体力活动体育锻炼？
答：（）分钟/天

124.

22、在过去 7 天内，您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼（如快走、跳广场舞、打兵兵球、羽毛球等），且持续时间超过 10 分钟？
答：（）天/周

若"无"，则跳至问题24

125.

23、每天花多长时间进行中度体力活动体育锻炼？
答：（）分钟/天

126.

第五部分：静坐时间
24、在过去 7 天内，您工作日每天花在坐姿状态中的时间是多少？
答：（）分钟/天

127.

25、在过去 7 天内，您周末或休息日每天花在坐姿状态中的时间是多少？
答：（）分钟/天

128.

第六部分：睡眠时间
26、在过去 7 天内，您工作日毎天花在睡眠（包括午休睡眠的时间）的时间是多少？
答：（）分钟/天

129.

27、在过去 7 天内，您在周末或休息日时，花在睡眠中的时间是多少？
答：（）分钟/天

130.

社会功能（Social function，共5个条目）
1.你有多少次因为肠道问题而不能上学或工作？

131.

2.你有多少次因为肠道问题而推迟或取消社交活动？

132.

3.由于你的肠道问题，在进行你想进行的休闲活动或锻炼/运动时遇到了多少困难？

133.

4.你的肠道问题在多大程度上影响了你在家里或工作中的生活？

134.

5.你的肠道问题在多大程度上影响或限制了你的性生活？

135.

情感功能（Emotional function，共6个条目）
6.你有多少时间感到放松和不紧张？

136.

7.你在多大程度上担心你的肠道状况可能没有改善或复发？

137.

8.你有多担心因为肠道问题而需要动手术？

138.

9.你在多大程度上担心您的孩子遗传您的肠道问题？

139.

10.你有多少时间感到悲伤或不安？

140.

11.你在多大程度上感到缺乏别人的理解？

141.

症状和不适（Symptoms and discomfort，共5个条目）
12.你有多少时间受到腹痛的困扰？

142.

13.你有多少时间受到腹胀的困扰？

143.

14.你有多少时间感到全身不适？

144.

15.你有多少时间感到虚弱或疲劳？

145.

16.你在多大程度上受到失眠的困扰？

146.

肠道症状及其影响（Bowel symptoms and its influences，共6个条目）
17.你多久有一次腹泻或稀便？

147.

18.你多久有那种即使大便是空的也要去厕所的感觉？

148.

19.你多久有一次便血？

149.

20.你有多少时间因为频繁上厕所而感到尴尬或烦恼？

150.

21.你有多少时间因为害怕找不到厕所而烦恼？

151.

22.你有多少时间因为排便困难而被弄脏内衣所困扰？