708班学生综合情况调查表

各位家长朋友：

        您好！欢迎加入708班这个大家庭！新学期，新起点，我们将开始一起远航！非常感谢您抽出宝贵的5-10分钟阅读和回答本问卷。遇见每一个孩子是我们最美的期待，为尽快、全面的认识孩子、读懂孩子，进一步了解孩子的成长基本信息，防范在校期间因特异体质、特定疾病、心理状况及其他特殊情况等导致学生意外伤害事故的发生，请您根据实际情况认真、如实填写。学校对有特异体质、特定疾病、异常心理状况及其他特殊情况的学生会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予适度的关注和照顾，涉及个人隐私的将会做好必要的保密工作。感谢您的坦诚相待，祝愿我们的孩子都能健康快乐地成长!
学生姓名：
*
*
性别：
男
女
*

出生日期：

爱好、特长：
孩子的三处优点：
孩子目前最需改善的一个问题：
*
*
孩子在小学期间是否担任过班干部
无
有
请写下您期望班主任及科任老师对孩子学习方面的关注点

一、学生成长环境

第一监护人信息
与孩子的关系,年龄：，工作单位：，工作岗位：，
电话：，文化程度：，健康状况：；
*
第二监护人信息
与孩子的关系,年龄：，工作单位：，工作岗位： ，
电话：，文化程度：，健康状况：；
*
*

家庭住址（校车接送地址）

*

紧急联系人电话（除父母以外第三人）

*
家庭子女数量
独生子女;
二孩家庭;
三孩家庭;
多孩家庭（子女数量多于3）
兄弟姐妹情况
学生在家中子女中排行第 
*
*
学生的弟弟或者妹妹有无上小学的，有的话是几年级？
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
无
*
父母关系
和睦;
不和;
分居;
离异;
其他___
*
亲子氛围
A、关系亲密，无话不谈
B、交流不多，彼此尊重
C、关系疏远，沟通困难
D、紧张关系，时常对立
*
家庭教养方式
民主型;
权威型;
专制型;
放纵型;
忽视型;
其他___
*
家庭经济情况
良好;
普通;
其他___
*
对孩子产生影响的重大家庭事件 （简要说明）

二、学生个性心理

*
性格特点
外向型;
内向型;
其他_____（可补充说明）
*
对待事情的态度
乐观型;
悲观型;
其他___
*
发泄情绪的方式
憋在心理;
与他人倾诉;
运动发泄;
自我放松;
其他___
*
与家人关系
亲密;
良好;
一般;
糟糕;
其他___
*
拥有好朋友数量
没有朋友;
1-3个;
4个及以上
*
生活中是否易与他人产生冲突
从不;
偶尔;
经常_______请说明冲突产生的主要方面）
*
生活中是否易感焦虑
从不;
偶尔;
经常_______（请说明焦虑产生的来源）

三、学生生活方式

*
暑假期间在家午睡时间
无午睡习惯;
小于1小时;
1-2小时;
2小时以上
*
暑假期间晚上入睡时间
21:00之前;
21-22:00;
22:01至23:00;
23:01后
*
吃零食习惯
油炸类;
膨化类;
糖果类;
坚果类;
其它_______
几乎不吃
*
吃水果频率
几乎每天都吃;
隔2-3天吃一次;
隔4-5天吃一次;
几乎不吃水果
*
膳食偏好
纯素菜;
荤素搭配;
纯荤;
其他___
*
有无食物过敏
有____（具体过敏食物）
无
*
运动偏好【多选题】
球类___
跳绳;
健身操;
游泳;
跑步;
跳高;
其他
*
学生是否能正常参加体育锻炼
是
否____ (请注明原因，不能做的运动类型等)
学生是否有过晕厥史
否
是____ (请注明时间、原因)
*
近1年内是否有频发不适症状

否
是 ____(请注明时间、原因)

四、学生既往病史

*
1、脑部疾病
否
癫痫;
其他 ____
*
2、心脏疾病
否
____（请注明）
*
3、呼吸系统疾病
否
哮喘;
过敏性鼻炎;
肺结核;
其他 ____
*
4、消化系统疾病
否
是 ____（请注明）
*
5、泌尿生殖系统
否
肾病综合征;
肾小球肾炎;
男生包皮过长;
其他 ____
*
6、内分泌疾病
否
糖
尿病;
甲亢/甲状腺疾病;
其他 ____
*
7、血液系统疾病
否
G6PD缺乏症(蚕豆病）;
血友病;
特发性血小板减少性紫癜;
中重度贫血;
其他 ____
*
8、免疫系统疾病
否
系统性红斑狼疮;
其他 ____
*
9、心理/精神类疾病
否
抑郁症;
焦虑症;
其他
*
10、其他疾病或需特别关注的情况
否
是
____（请注明）
以上既往疾病于年月日发生，持续年

五、学生服药情况

*
长期服用药物
否
是____（请注明药物名称）
*
长期注射药物
否
是____（如生长激素、胰岛素等）
*
六、学生外伤手术史
否
是 （请注明时间、部位、康复情况）
*
七、学生过敏史
否
是 ____（如药物、食物、油漆、花粉等）
*
八、学生心理因素
否
是 ____（请注明时间、因素名称）
*
九、其他情况
否
是____

十、家校合作

*
1、父母平时与孩子进行游戏互动、学习辅导、聊天交谈等高质量陪伴时间
A、很少，几乎没有什么时间
B、偶尔能在一起
C、比较多，尽可能抽时间
D、非常多，经常在一起
*
2、入学初期，您特别关注的方面是?【最多选择2项】
A、习惯养成
B、心理适应
C、交往能力
D、课堂学习
E、食寝保障
F、其他
*
3、为使学校与家庭教育保持一致，您期待的家校交流方式是【最多选择2项】
A、参加家长会
B、教师家访
C、电话交流
D、微信（短信）交流
E、来校交流
F、参加家长委员会
*
4、根据您所在领域行业和个人经验，您乐意为学生及家庭提供哪些教育资源?【多选题】
A、家长助教活动
B、行业岗位体验
C、场馆单位参观
D、行业讲座培训（心理健康、亲子教育、生涯规划等领域）
E、无
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