胎儿胸腔积液孕妇心理状态调查问卷(复诊)

本问卷旨在全面收集与孕妇妊娠情况及胎儿胸腔积液相关的信息,所有数据仅用于相关医学研究或临床评估,严格遵循隐私保护原则,确保您的个人及诊疗信息安全。
一、人口学资料
1.您的年龄:*
*
2.您的教育程度:
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
3. 您的职业:
机关/事业单位职员
企业职工
个体经营者
自由职业者
无业/待业
其他
*
4. 您的婚姻状况:
已婚
未婚(含同居)
离异/丧偶
*
5. 您家庭的月收入(税后):
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001元及以上
妊娠相关资料
1. 您目前的孕周:*
*
2. 本次是您第几次妊娠(包括本次,含流产、早产、足月产):第______次
首次妊娠
2次
3次及以上
*
3.您本次怀孕的方式属于以下哪一种
自然受孕
人工授精(IUI)
体外受精-胚胎移植(IVF-ET)
*
4. 既往妊娠史(若有): 
无异常妊娠史
有自然流产史(______次)
有早产史(______次,孕周:______周)
有胎儿异常史
其他异常妊娠史
*
5. 家族史(直系亲属,如父母、兄弟姐妹、子女): 
无遗传性疾病或胎儿异常史
有遗传性疾病史
有胎儿胸腔积液或类似结构异常史
其他家族异常史
三、胎儿状况
1.首次就诊确诊胎儿胸腔积液的时间(孕周):*
*
2.首次就诊后至复诊前,是否采取过干预措施(如观察、药物治疗等):
*
3.复诊的主要原因(可多选):【多选题】
遵首次就诊医生建议复查
自觉胎儿情况变化
外院转诊建议复查
其他(请补充:)
4.复诊后再次确诊胎儿胸腔积液的时间(孕周):*
*
5.与首次确诊相比,胎儿胸腔积液的变化情况:
积液量增多
积液量减少
积液量无明显变化
积液性质改变
*
6.复诊时,胎儿是否新增合并症(首次确诊时无):

抑郁-焦虑-压力调查


请阅读以下各项,然后根据过去一周之内符合您的实际情况,在相应的数字(0,1,2或3)上打勾。您的回答没有对错之分,所以请不要在以下任何一项上花太多时间。

打分等级介绍如下:

0 表示此项根本不符合我的情况 ;

1 表示此项在某种程度上或是某些时候与我的实际情况相符;

2 表示此项在很大程度上或是大部分情况下与我的实际情况相符;

3 表示此项与我的实际情况非常相符。

*
1
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
1.我发现我自己被一些琐碎的事情弄得很不开心
1.我发现我自己被一些琐碎的事情弄得很不开心
*
2
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
2.我感到嘴巴很干
2.我感到嘴巴很干
*
3
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
3.我似乎完全不能积极乐观起来
3.我似乎完全不能积极乐观起来
*
4
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
4.我感到过呼吸困难(例如:在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促,喘不过气来)
4.我感到过呼吸困难(例如:在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促,喘不过气来)
*
5
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
5.我似乎没法提起劲来做事情
5.我似乎没法提起劲来做事情
*
6
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
6.我对于所处的环境(情况)易于反应过度
6.我对于所处的环境(情况)易于反应过度
*
7
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
7.我曾有发抖的感觉(例如:腿都站不稳)
7.我曾有发抖的感觉(例如:腿都站不稳)
*
8
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
8.我发现很难放松下来
8.我发现很难放松下来
*
9
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
9.我发现我曾处于非常焦虑的情况下,极想立刻离开这种环境松一口气
9.我发现我曾处于非常焦虑的情况下,极想立刻离开这种环境松一口气
*
10
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
10.我感到我没什么可期待的
10.我感到我没什么可期待的
*
11
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
11.我发现我极其容易不开心
11.我发现我极其容易不开心
*
12
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
12.我感到时常神经紧张
12.我感到时常神经紧张
*
13
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
13.我感到伤心和郁闷
13.我感到伤心和郁闷
*
14
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
14.我发现当我因为某种原因而耽误时间的时候,我变得没有耐性(例如:等电梯,在十字路口等红绿灯或其他处于等待的状态)
14.我发现当我因为某种原因而耽误时间的时候,我变得没有耐性(例如:等电梯,在十字路口等红绿灯或其他处于等待的状态)
*
15
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
15.我曾有眩晕的感觉
15.我曾有眩晕的感觉
*
16
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
16.我一度感到我对几乎任何事情都失去了兴趣
16.我一度感到我对几乎任何事情都失去了兴趣
*
17
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
17.我感到自己曾不具备作为人而存在的价值
17.我感到自己曾不具备作为人而存在的价值
*
18
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
18.我感到我曾极容易因为小事而生气
18.我感到我曾极容易因为小事而生气
*
19
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
19.在不是高温或体力透支的情况下,我明显容易出汗(例如:汗手)
19.在不是高温或体力透支的情况下,我明显容易出汗(例如:汗手)
*
20
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
20.没有什么特殊原因的情况下,我感到害怕
20.没有什么特殊原因的情况下,我感到害怕
*
21
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
21.我感到生命没有价值
21.我感到生命没有价值
*
22
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
22.我发现很难让自己安静下来休息
22.我发现很难让自己安静下来休息
*
23
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
23.我曾有过吞咽困难的感觉
23.我曾有过吞咽困难的感觉
*
24
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
24.我似乎没法从我做过的事情中找到乐趣
24.我似乎没法从我做过的事情中找到乐趣
*
25
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
25.在没有体力透支的情况下我也能感觉到自己的心跳或心律不正常(例如:感到心跳过快或心律不齐)
25.在没有体力透支的情况下我也能感觉到自己的心跳或心律不正常(例如:感到心跳过快或心律不齐)
*
26
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
26.我感到消沉和沮丧
26.我感到消沉和沮丧
*
27
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
27.我发现我容易烦躁
27.我发现我容易烦躁
*
28
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
28.我感到我曾接近恐慌
28.我感到我曾接近恐慌
*
29
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
29.我发现当某件事情使我不开心之后,我很难平静下来
29.我发现当某件事情使我不开心之后,我很难平静下来
*
30
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
30.我担心我会因为某些琐碎和不熟悉的工作而感到筋疲力竭
30.我担心我会因为某些琐碎和不熟悉的工作而感到筋疲力竭
*
31
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
31.我对任何事情都没法充满热情
31.我对任何事情都没法充满热情
*
32
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
32.我发现我很难忍受我做事的时候受到任何干扰
32.我发现我很难忍受我做事的时候受到任何干扰
*
33
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
33.我曾处于神经紧张的状态
33.我曾处于神经紧张的状态
*
34
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
34.我一度感到我很没价值
34.我一度感到我很没价值
*
35
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
35.我曾对阻碍我正在进行的工作的事情感到无法容忍
35.我曾对阻碍我正在进行的工作的事情感到无法容忍
*
36
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
36.我曾感到恐惧
36.我曾感到恐惧
*
37
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
37.对于未来我看不到任何希望
37.对于未来我看不到任何希望
*
38
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
38.我曾感到生活没有意义
38.我曾感到生活没有意义
*
39
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
39.我发现自己变得焦虑不安
39.我发现自己变得焦虑不安
*
40
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
40.我担心自己可能因为惊慌而干蠢事出洋相
40.我担心自己可能因为惊慌而干蠢事出洋相
*
41
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
41.我曾感到发抖(例如:手打哆嗦)
41.我曾感到发抖(例如:手打哆嗦)
*
42
根本不符合小部分相符大部分情况相符非常相符
42.我发现很难发挥主动性去做事情
42.我发现很难发挥主动性去做事情

疾病不确定感调查


请仔细阅读以下条文,每一项有五个选项,请根据您的实际状况,选择符合您情况的选项并打勾,谢谢您的合作。从“非常同意”、“同意”、“不清楚”、“不同意”、“非常不同意”分别计5、4、3、2、1分,请根据您的看法,在相应的选项上划“✔”。

*
1.我不知道自己出了什么毛病
非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

2.我有许多问题(或疑问)得不到答案

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

3.我不确定我的病情将如何变化

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

4.我不清楚我将会痛(或不舒服)到什么程度

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

5.医护人员对我的病情解释得不够清楚

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

6.我清楚每一个治疗的目的

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

7.当我疼痛(或不舒服)时,我知道疼痛(或不舒服)对我的病情代表的意义

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

8.我无法预期我的病情会发生什么样的变化

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

9.我无法预测身体症状的变化

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

10.我了解医护人员对我解释的每一件事情

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

11.医生对我说的话可能意味着许多不同的意义

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

12.我可以预测我会病多久

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

13.我不确定我(胎儿)的病情将如何变化

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

14.我不知道我所接受的治疗或服用的药物是否有效

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

15.医院里有许多不同的工作人员,我不清楚他们各自负责什么

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

16.由于不能预测病情,我无法计划未来

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

17.我的病情在变化中,时好时坏

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

18.我不清楚出院后,将如何打理自己的生活

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

19.我问了许多人,关于我的病情有许多不同的说法

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

20.我不清楚将来还会有哪些事发生在我身上

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

21.我通常知道当天身体状况是好、是坏

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

22.我的检查结果不一致

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

23.我所接受的治疗是不是有效还没确定

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

24.很难确定要多久以后,我才可以自己照顾自己

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

25.我能够大致预测自己的病情进展

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

26.因为治疗的原因,我能做和不能做的事情总在变化

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

27.我确定医生和护士不会再从我身上找出任何其它毛病

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

28.我正在接受的治疗,成功率很高

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

29.医生没有给我一个明确的诊断

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

30.我可以预测身体的不舒服,我知道什么会变好或变坏

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

31.当我有需要的时候,护理人员能及时为我提供帮助

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

32.我病情的严重程度已经很确定

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意
*

33.医护人员关于治疗的说明,我可以听得懂

非常不同意
不同意
不清楚
同意
非常同意

领悟社会支持调查

*
1.在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
2.我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
3.我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助与支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
5.当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
6.我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
10.在我的生活中某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
12.我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
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