牙周科医疗质量安全核心制度执行自查（月度问卷）

填写说明：1. 请根据您在本月的实际工作情况，诚实地对以下项目进行自我评价。2. 本问卷旨在进行科室质量数据收集与系统性改进，所有信息将保密使用。3. 请您在月底前完成填写。
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1.
医师姓名
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2.
填写月份
请选择填写的月份
一、患者身份与治疗部位查对（查对制度）
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3.
为每一位初诊/复诊患者治疗前，我是否执行了至少两种方式的身份核对（如：姓名 出生日期/病历号）
是
否
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4.
在每一次牙周检查（探诊）或治疗前，我是否核对并确认了治疗区域（象限/牙位）与病历记录、知情同意书一致
是
否
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5.
在每一次牙周手术（如翻瓣术、植骨术等）前，我是否与助手或护士进行了治疗牙位的“口头复述核对”
是
否
本月无此类手术
二、治疗过程与知情同意（知情同意制度、首诊负责制）
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6.
我是否为所有接受牙周基础治疗（如洁治、刮治）的患者，在病历中记录了治疗风险（如敏感、出血）和必要性，并获患者确认
是
否
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7.
我是否为所有接受牙周手术的患者，在手术前签署了书面的、项目具体的手术知情同意书
是
否
本月无此类手术
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8.
在解释治疗方案时，我是否明确告知了治疗次数、预计费用、预后不确定性及维护期复诊的重要性
是
否
*
9.
对初诊患者，我是否制定了完整的牙周系统治疗计划（含分期、分次安排），并记录在案（符合“首诊负责制”要求）
是
否
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10.
对复诊患者，我是否评估了上次治疗效果（如探诊出血减少、牙周袋变浅），并据此调整了本次方案
是
否
三、病历与记录规范（病历管理制度）
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11.
我是否在本月所有门诊病历（含检查、治疗记录）于当日诊疗结束后24小时内完成
是
否
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12.
我的牙周检查记录是否完整，包含了牙周探诊深度（PD）、出血指数（BI）、松动度、菌斑指数等关键信息
是
否
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13.
我的治疗记录是否详细记录了本次治疗的具体区域、所用器械/方法（如超声、手刮）、遇到的特殊情况及处理
是
否
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14.
我是否确保病历中的治疗记录、收费项目与医嘱（如漱口水使用、预约复诊时间）三者逻辑一致，无矛盾
是
否
四、感染控制与安全（医疗安全、安全事件报告）
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15.
在每一次操作中，我是否均严格执行了标准预防措施（治疗前洗手/手消，佩戴手套、口罩、护目镜）
是
否
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16.
本月内，我是否确保所有使用过的牙周器械（如洁治器、刮治器）均按要求送消毒供应室处理，并追溯合格
是
否
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17.
对每位患者治疗后，我是否对牙科综合治疗台水路进行了至少30秒的冲洗
是
否
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18.
本月内，如发生任何器械分离、软组织意外损伤、患者治疗中或后出现明显不适等情况，我是否已按规定在科内登记或上报
是
否
本月未发生此类事件
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19.
本月内，对治疗过程中发现的任何设备隐患或材料问题（如：手机转动异常、麻醉剂包装破损），我是否进行了记录或报修
是
否
本月未发现此类问题
五、患者沟通与随访（患者管理）
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20.
对完成牙周基础治疗或手术的患者，我是否均给予了清晰、个性化的口腔卫生指导（书面或口头）
是
否
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21.
对未按预约复诊的牙周维护期患者，我是否进行了至少一次电话或信息提醒并记录
是
否
本月无此类患者
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22.
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