0-3岁婴幼儿健康筛查问卷[复制]

尊敬的家长：问卷约需5分钟，请根据孩子最近几个月的日常表现勾选，不确定的可跳过。所有信息仅用于园区日常照护参考，我们会严格保护您和孩子的隐私。——启萌堡婴幼儿成长中心
一、基础信息
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1.
孩子姓名
*
2.
班级
*
3.
孩子的性别
男
女
*
4.
孩子的出生日期（请填写，如：2023年8月8日）
5.
孩子的当前月龄 [多项填空题]岁月*
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6.
出生方式
自然分娩
剖腹产
其他
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7.
孩子的主要养育者
父母
祖辈
保姆
其他
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8.
孩子是否有以下既往情况（可多选） 【多选题】
无特殊
高热惊厥
哮喘
蚕豆病
地中海贫血
先天性心脏病
其他
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9.
孩子已知的过敏情况（可多选） 【多选题】
无
食物过敏
皮肤过敏
呼吸道过敏
药物过敏
其他
*
10.
过敏具体情况说明（请填写具体过敏源及表现，如：鸡蛋—皮疹；无则填"无"）
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11.
过敏的常见表现（可多选） 【多选题】
皮疹
瘙痒
呕吐
腹泻
鼻塞
喷嚏
喘息
眼周红痒
其他
*
12.
孩子近期身高增长情况
明显长高了
正常
缓慢增长
几乎没长
不确定
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13.
孩子当前的饮食（可多选） 【多选题】
母乳继续
配方奶
鲜奶
三餐家常饭
*
14.
孩子的胃口情况
很好
正常
不爱吃饭
*
15.
孩子的挑食情况
无
偏爱某类
拒绝部分
严重挑食
16.
孩子爱吃与不爱吃的食物 [多项填空题]爱吃，不爱吃*
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17.
放学回家常吃的加餐或水果（无则填"无"）
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18.
排便频率
每天1次
每天2-3次
2-3天1次
3天以上1次
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19.
大便颜色
黄色
黄绿色
绿色
棕色
红色/血丝
不确定
其他
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20.
入睡时间
晚上9点前
晚上9-10点
晚上10-10:30
晚上10:30后
*
21.
每日睡眠总时长（请填写小时数，如：11）
*
22.
夜间睡眠表现（可多选） 【多选题】
入睡困难
仍要奶睡
整夜安睡
偶尔翻醒
频繁夜醒
夜惊哭闹
*
23.
睡眠时的呼吸情况
平稳
呼吸声粗
张嘴呼吸
打呼噜
*
24.
睡眠时的出汗情况
头颈微汗
枕头湿透
后背出汗
正常
*
25.
睡眠姿势（可多选） 【多选题】
仰卧
侧卧
趴睡
蜷成小虾米（贴着人睡）
手脚外露、踢被子
*
26.
每天户外累计活动时长
*
27.
当宝宝哭闹发脾气时，家人最常用方式
耐心安抚、理解情绪
转移注意力
呵斥制止
放任不管
*
28.
家庭环境中存在哪些情况
【多选题】
经常长时间看电视/刷短视频
看护人经常当着孩子玩手机
家人育儿观念冲突，经常在孩子面前争执
安静稳定，作息规律
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