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三级评审指标自评-手术科室
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1.
基本信息：
填表人：
填表人：
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2.
评审主指标
【
最少
选择4项】
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分）
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分）
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。（3分）
3.4.1.7有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。（2分）
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3.
评审指标：
3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。（1分）
评审方法：
查阅相关资料，抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。
评审细则：
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分；术前讨论不规范，或记录欠完整，每份扣0.2分；职能部门对制度落实情况未开展定时检查，扣0.5分；缺少检查后的分析、反馈和整改措施，扣0.3分。
本题满分：
1.0
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4.
评审指标：
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，遵循诊疗规范，制订手术治疗计划或方案。
（1分）
评审方法：
查阅相关资料，抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。
评审细则：
无手术治疗计划，或无方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。
本题满分：
1.0
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5.
评审指标：
3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1分）
评审方法：
查阅相关资料。
评审细则：
无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。
本题满分：
1.0
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6.
评审指标：
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（1分）
评审方法：
抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。
评审细则：
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。
本题满分：
1.0
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7.
评审指标：
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（1分）
评审方法：
抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。
评审细则：
术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。
本题满分：
1.0
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8.
评审指标：
3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
（1分）
评审方法：
抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。
评审细则：
未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分；术后未按要求完成手术记录和病程记录，或欠完整，每项扣0.2分。
本题满分：
1.0
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9.
评审指标：
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
（1分）
评审方法：
查阅相关资料，并抽查评审周期3份手术病历。
评审细则：
无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。
本题满分：
1.0
*
10.
评审指标：
3.4.1.6.3围手术期并发症的风险评估和预防措施到位。
（1分）
评审方法：
查阅相关资料，抽查评审周期3份手术病历，访谈医师2名。
评审细则：
医师不熟悉围手术期常见并发症，每人扣0.5分；手术后并发症的预防措施落实不到位，扣0.5分；无重大手术并发症的案例分析报告，扣0.3分。
本题满分：
1.0
*
11.
评审指标：
3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（1分）
评审方法：无
评审细则：
无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣0.5分；职能部门未对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改，扣0.3分。
本题满分：
1.0
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