基层医疗卫生机构慢阻肺健康管理现状调查问卷
（由机构慢阻肺健康管理工作负责人填写）
问卷说明
尊敬的负责人:
您好！非常感谢您抽出时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解成都市基层慢性阻塞性肺疾病患者健康管理相关信息，为完善相关健康管理策略提供依据。本次调查采用匿名方式进行，且不涉及任何评价内容。我们将对您的所有回答严格保密，绝不会泄露给任何第三方，烦请您根据实际情况放心作答。问卷填写过程约7-10分钟，您的每一份反馈都对我们的研究至关重要，再次衷心感谢您的支持与参与！
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基层医疗卫生机构慢阻肺健康管理现状调查问卷
（由机构慢阻肺健康管理工作负责人填写）
录音中...
第一部分 基本情况
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1.您所在机构的类型是?
A.社区卫生服务中心
B.乡镇卫生院
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2.您所在机构的等级是?
A.二级
B.一级
C.未定级
D.其他（自填）
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3.您所在机构的行政区划是?
A.城市新区（包括四川天府新区、成都东部新区、成都高新区）
B.中心城区（包括锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、龙泉驿区、青白江区、新都区、温江区、双流区、郫都区、新津区）
C.县市新城（包括简阳市、都江堰市、彭州市、邛崃市、崇州市、金堂县、大邑县、蒲江县）
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4.机构已管理慢阻肺患者人数是否达到任务数?
A.是
B.否
*
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5.机构慢阻肺病患者规范健康服务率为 %?（慢阻肺病患者规范健康服务率=按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100%）
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6.慢阻肺病患者服务人群重度急性加重率为 %?（慢阻肺病患者服务人群重度急性加重率=统计时期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/同期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者总数×100%）
第二部分 资源建设情况
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7.机构是否设置肺功能室?
A.是
B.否
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8.肺功能室的设置符合以下哪种情况?
【多选题】
A.易于实施抢救
B.配备抢救药物、设备
C.有经验的医护人员
D.肺功能操作者经过培训和考核
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9.机构配备了以下哪种设备?
【多选题】
A.身高体重计
B.指脉氧饱和度仪
C.测量体围的软尺
D.血压计
E.雾化器
F.心电图机
G.氧疗装置（制氧机/氧气瓶）
H.肺功能检查仪
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10.机构配备了以下哪种药物?
【多选题】
A.短效β2受体激动剂（SABA）
B.长效β2受体激动剂（LABA）
C.短效抗胆碱能药物（SAMA）
D.长效抗胆碱能药物（LAMA）
E.吸入性糖皮质激素（ICS）
F.祛痰药、免疫调节剂及茶碱类药物
G.中医药汤剂
H.中成药
I.其他（自填）
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11.机构配备了以下哪种戒烟药物?
【多选题】
A.尼古丁贴片
B.尼古丁咀嚼胶
C.安非他酮
D.伐尼克兰
E.未配备
F.其他（自填）
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12.机构信息化系统建设是否完善（如内容、便捷程度、系统稳定性、机构间信息对接等）?
A.是
B.否
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13.机构配置了以下哪类核心成员?
【多选题】
A.全科医生
B.护士
C.公共卫生医师
D.药师
E.技师
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14.机构配置了以下哪类协同及非卫生专业技术人员?
【多选题】
A.呼吸专科医生
B.中医师
C.康复治疗师
D.健康管理师
E.营养师
F.心理咨询师
G.其他（自填）
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15.机构现有健康管理人员能否胜任当前工作任务?
A.完全能够胜任（人员数量充足且专业能力强）
B.基本能够胜任（人员数量充足或专业能力强）
C.不太能胜任（人员数量不足或专业能力稍弱）
D.不能胜任（人员数量不足且专业能力稍弱）
E.其他
*
*
16.已开展的慢阻肺健康管理知识的培训途径有?
【多选题】
A.省/市级统一安排
B.机构安排
C.医务人员自己申请
D.其他（自填）
*
*
17.已开展的慢阻肺健康管理知识的培训方式有?
【多选题】
A.课堂讲授培训
B.线上直播/录播视频培训
C.进修学习
D.专题学术会议
E.专家现场指导
F.其他（自填）
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18.除基本公共卫生服务经费，机构慢阻肺管理还有哪些资金支持（如:地方财政专项/机构自筹等）?
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19.下一步您希望卫生行政部门在资源建设方面给予什么支持?
第三部分 工作开展情况
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20.机构是否制定了具体的COPD健康管理实施方案?
A.是
B.否
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21.机构是否开展COPD高危人群筛查工作?
A.是
B.否
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22.机构是否按规定进行建档、随访、体检、肺功能检查等工作?
A.是
B.否
*
*
23.上下级机构间转诊是否顺畅（如结果互认、绿色通道、便捷程度等）?
A.是
B.否
24.您认为转诊为什么不够顺畅?
【多选题】
A.转诊制度不完善
B.信息系统建设不完善
C.机构间缺乏信息沟通
D.机构间利益不均衡
E.不了解转诊方式
F.其他（自填）
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25.机构开展COPD健康宣教活动的频率?
A.每年2次及以上
B.每年1次
C.开展过，但频率更低
*
D.未开展/我不知道
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26.您认为目前COPD患者对管理服务的依从性如何?
A.高（≥70%能配合随访/干预）
B.中（30%—70%）
C.低（<30%）
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27.您认为目前COPD患者对机构的信任度?
A.非常信任
B.比较信任
C.一般
D.不太信任
E.很不信任
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28.机构针对慢阻肺疾病已开展哪些健康宣教内容，下一步计划开展哪些内容?
第四部分 健康管理工作实施情况
*
29.您如何评估本机构COPD健康管理执行效能?
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.很不好
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30.您认为当前政策对于机构COPD健康管理的支持力度如何?
A.非常支持
B.比较支持
C.一般
D.不太支持
E.很不支持
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31.您认为哪些政策措施能够进一步促进机构COPD健康管理的实施?
【多选题】
A.完善双向转诊机制
B.完善监督评价机制
C.提高相关激励机制
D.加大经费支持力度
E.提升基层服务能力
F.完善基层药品目录
G.更新医疗信息系统
H.加强相关政策宣传
I.拉大医保报销差距
J.多点执业
K.其他（自填）
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32.您认为机构在COPD健康管理过程中遇到的主要困难是?
【多选题】
A.居民对COPD认知不足（不愿参与筛查/干预）
B.专业人员不足（负荷过重）
C.设备/经费短缺
D.缺乏统一的管理规范
E.与上级医院协作不畅
F.其他（自填）
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33.下一步您希望卫生行政部门在COPD健康管理方面给予什么支持?
【多选题】
A.人员培训
B.设备配置
C.经费支持
D.政策明确性
E.居民健康教育
F.转诊机制
G.其他（自填）
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34.您认为目前机构在慢阻肺健康管理方面已取得哪些成绩?请简要说明并分享相关经验。
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35.您对基层医疗卫生机构COPD健康管理工作有其他建议吗?
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