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2026年第1季度病历内涵质控
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*
1、病历基本信息（准确填写，包括开头00）：
住院号
住院号
患者姓名
患者姓名
*
科室:
消化内科
风湿免疫内分泌科/内分泌科
血液科
神经内科
心血管内科1
心血管内科2
呼吸与危重症医学科
肾脏内科
感染科
中医科
中医脑病科
肿瘤内科1
肿瘤内科2
放疗科
老年医学科
胸心外科、甲乳外科
普外科
肝胆外科
骨科1/骨科脊柱外亚专业
骨科运动创伤关节镜
骨科2
脑外科
烧伤整形科
泌尿外科
妇科
产科
耳鼻喉科
眼科
口腔科
血管外科
肛肠科
儿科
重症医学科
康复运动医学
急诊医学科
皮肤科
新生儿科
全科医学科
疼痛与睡眠医学科
*
2、首页
【
最少
选择1项】
患者基本信息错填或者漏填
缺签名/签名有误
请在空格处填写具体类别
*
缺页
请在空格处标明缺具体张页
*
主要诊断选择错误
请填写错选主要诊断名称和正确主要诊断名称，并用“，”隔开
*
其他诊断漏填
请在空格处填写漏填诊断名称
*
医疗并发症漏填
请在空格处填写漏填并发症名称
*
部分诊断 “入院病情”选择错误（例如并发症诊断 “入院病情”未选择 4）
*
院内感染漏填
过敏药物漏填或错填
主要手术选择错误
请在空格处填写错选主要手术名称和正确主要手术名称，并用“，”隔开
*
其它手术/操作名称漏填、错填或不完整
请在空格处填写具体缺陷内容
操作名称、操作日期错误
请在空格处填写具体缺陷内容
*
新生儿出生/入院体重漏填或错填
其他诊断“入院病情”错填
离院方式选择错误
损伤中毒的外部原因漏填
抢救成功次数错填
出院31天再住院计划错填/漏填
抗菌药物，病原学送检情况漏填或者错填
输血情况漏填/错填
病理诊断或病理号漏填或错填
首页附页“非计划相关信息”漏填或者错填
其他缺陷
请在空格处填写具体缺陷内容
*
无缺陷
*
3、入院记录
【
最少
选择1项】
缺入院记录/缺页
未在24小时内完成
患者基本信息空项
现病史有误/描述不详细
现仍需要治疗的疾病未在现病史中另起一行书写
既往史描述有误/漏
个人史有误/漏
体格检查心率、血压、体温、呼吸有误或缺项等
缺必要的专科检查
院外重要的辅助检查未规范填写
缺签名
入院诊断未在入院后48小时内完成
入院诊断非主治及以上医生书写
缺最后诊断、补充诊断或修正诊断
其他缺陷
（若存在缺陷，请在空格处填写具体缺陷内容）
*
P、无上述缺陷
4、病程、会诊、知情同意书记录
*
4.1、首次病程记录 指标17(MER-D&T-07)
【
最少
选择1项】
A、超8小时
B、缺签名
C、缺鉴别诊断
D、鉴别诊断证据不足
E、诊疗计划过简
F、其它缺陷
*
G、无上述缺陷
*
* 4.2、病历中是否出现不合理复制病历内容 指标（MER-TQ-07）
【
最少
选择1项】
A、首程病历特点未提炼，与入院记录现病史完全相同;
B、上级医生查房疾病诊断依据及鉴别诊断与首程完全相同;
C、2次以上病程 完全相同
D、无上述缺陷
*
4.3 医师查房记录完整率 指标17(MER-D&T-07)
【
最少
选择1项】
A、入院48小时内缺主治首次查房
B、入院72小时内缺副高及以上首次查房
C、连续1周内无副高及以上医生查房
D、上级医师查房无病情评估，内容描述、无意见
E、使用中成药缺辨证论治
F、缺病程记录
*
G、缺医师签名
H、其他缺陷
（若存在缺陷，请在空格处填写具体缺陷内容）
*
I、无上述缺陷
*
4.5、会诊记录
【
最少
选择1项】
A、缺会诊单
B、会诊单缺申请医生签名
C、会诊单缺会诊医生签名
D、会诊时间超时
E、会诊意见未在病程中书写
F、会诊病程未按照院内模板单独书写
G、未按照会诊意见执行，但未说明原因且缺少拒绝检查/治疗知情同意书
H、无上述缺陷
I、非会诊病历
*
4.6、知情同意书 指标26（ MER-TQ-08):
（有医生、患者双方签名，有风险告知，有患者意见，有日期，无空项等）
【
最少
选择1项】
A、有创诊疗/特殊治疗知情同意书 缺失
穿刺类等有创操作，血透、腹透、化疗、放疗、激素、
高植耗材/植入物
等特殊治疗、尸检、授权、危重症、手术知情同意书等
*
B、有创诊疗/特殊治疗知情同意书 缺患方意见
*
D、有创诊疗/特殊治疗知情同意书 缺医方签名
*
E、有创诊疗/特殊治疗知情同意书 缺替代方案
*
F、无上述缺陷
G、其他问题
*
5、围手术期记录:
*
5.1、手术相关记录规范性 指标14(MER-D&T-04)
【
最少
选择1项】
A、术前讨论
（除抢救生命位目的（生命体征已不平稳）的手术外，所有住院患者手术必须进行术前讨论，术前讨论为术前72小时内，需在术前小结前。术前讨论有记录者签名，支持人总结审签））
*
B、手术同意书
有同意意见，有替代方案，有双方签字
*
C、麻醉同意书
有同意意见，有麻醉方式选择，有双方签字
*
D、术前小结
（术前24小时内有术前小结，现有术前讨论再有术前小结）
*
E、手术安全核查表
有无缺项，是否漏勾选，是否缺签名
*
F、手术风险评估表
是否有缺陷
*
G、手术医嘱
*
H、手术记录
（无缺项 手术名称与手术经过一致；手术记录要为术者或第一助手书写，且有术者签名；术后24内完成；手术记录手术时间与麻醉单上手术时间要一致）
*
I、麻醉记录
*
J、术前麻醉访视
*
K、术后麻醉访视
*
L、术后病程有缺陷
术后首程由参加手术的医生即时完成，术后缺术者查房。
M、其它缺陷
*
N、无上述缺陷
O、非手术病历
*
5.2、指标15:植入物记录不符合(MER-D&T-05)
【
最少
选择1项】
A、条形码不全
B、植入物情况在手术记录或病程记录中无记录
C、无上述缺陷
D、其它缺陷
*
E、非植入物手术
F、非手术病历
*
5.3 非计划再次手术相关
【
最少
选择1项】
A、缺非计划再次手术审批表
B、缺非计划再次手术后进行疑难病历讨论
C、其他问题
*
D、无问题
E、未进行非计划再次手术
F、非手术病历
*
6、抢救记录 指标18(MER-D&T-08)
【
最少
选择1项】
A、缺抢救记录
B、抢救记录未在6小时内完成
C、抢救记录缺写不规范
具体到分钟；内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等
D、其它缺陷
*
E、无上述缺陷
F、非抢救病历
*
7、出院记录（或死亡记录）
【
最少
选择1项】
A、缺出院记录
B、出院记录有空项
C、出院记录缺签名
D、出院记录中手术操作名称或日期错误
（若存在缺陷，请在空格处填写具体缺陷内容）
*
E、出院诊断与首页内容不同
F、出院记录缺康复指导意见
G、死亡记录未在24小时内完成
H、死亡时间前后不一致（死亡临终心电图、临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、②危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等死亡时间记录一致，记录死亡时间应当具体到分钟）
*
I、死亡讨论未在患者死亡后1周内完成
J、缺死亡医学证明书存根
K、缺尸体解剖告知书
L、缺死亡心电图或者心电图上缺患者信息，死亡时间
M、缺死亡记录
N、其它缺陷
*
O、无上述缺陷
8、国家病案管理质控指标
*
* 8.1、指标8:CT/MRI检查记录不符合(MER-ME-01)
【
最少
选择1项】
A、缺医嘱
*
B、缺报告单
*
C、检查结果未在病程中记录分析
*
D、检查结果未在出院小结上书写
E、无上述缺陷
F、非CT/MRI检查病历
*
* 8.2、指标9:病理检查记录不符合(MER-ME-02)
【
最少
选择1项】
A、缺报告单
B、取材情况未在手术记录中描述
C、病理结果未在病程中记录
D、无上述缺陷
E、非病理检查病历
*
* 8.3、指标10:细菌培养结果检查记录不符合(MER-ME-03)
【
最少
选择1项】
A、缺医嘱
B、缺报告单
C、培养结果未在病程中记录分析
D、无上述缺陷
E、非细菌培养病历
*
* 8.4、指标11:抗菌药物使用记录不符合(MRE-D&T-01)
【
最少
选择1项】
A、缺医嘱
B、使用情况未在病程中记录
C、特殊级抗生素未单独书写病程，详细记录
D、其它缺陷
*
E、非抗生素使用病历
F、无上述缺陷
*
* 8.5、其它辅助检查/检验（除CT、MRI 、病理、细菌培养类的辅助检查问题选择这个题号）:
【
最少
选择1项】
A、缺检查报告单
*
B、检查报告缺医生签名
*
C、检查结果未在病程中记录分析
*
D、结果未在出院小结上记录
E、其它缺陷
*
F、无缺陷
*
* 8.6、指标12:恶性肿瘤化疗记录不符合((MER-D&T-02)
【
最少
选择1项】
A、缺医嘱
B、化疗情况未在病程中记录
C、化疗病程未使用院内模板 单独病程记录
D、无上述缺陷
E、其它缺陷
*
F、非化疗病历
*
* 8.7、指标13:恶性肿瘤放疗记录不符合(MER-D&T-03)
【
最少
选择1项】
A、缺医嘱
B、放疗情况未在病程中记录
C、化疗病程未使用院内模板 单独病程记录
D、无上述缺陷
E、其它缺陷
*
F、非放疗病历
*
* 8.8、指标16:临床用血相关记录不符合(MER-D&T-06)
【
最少
选择1项】
A、缺输血知情同意书
B、缺输血医嘱
C、缺输血记录单
D、无上述缺陷
E、其它缺陷
*
F、非输血病历
*
* 9、其他病历书写问题
A、有
（若选“有”，请在空格处填写具体缺陷内容）
*
B、无
*
* 10、病历评级
甲
乙
丙
*
* 11、是否手术病历
是
否
*
你是哪个科室的质管员/质管主任？
消化内科
风湿免疫内分泌科
血液科
神经内科
心血管内科1
心血管内科2
呼吸与危重症医学科
肾脏内科
感染科
中医科1
中医脑病科
肿瘤内科1
肿瘤内科2
放疗科
老年医学科
胸心小儿外科
普外科
肝胆外科
骨科脊柱外亚专业
骨科运动创伤关节镜
骨科2
脑外科
烧伤整形科
泌尿外科
妇科
产科
耳鼻喉科
眼科
口腔科
血管外科
肛肠科
儿科
重症医学科
康复运动医学
急诊医学科
皮肤科
新生儿科
全科医学科
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2026年第1季度病历内涵质控
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