农村空巢老人银龄互助与社会支持现状调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
2.
您的出生年月：*
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3.
您的文化程度：
未上过学
小学
初中
中专
高中
大专
本科及以上
其他
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4.
您现在的居住方式：
独自一人独居
仅和配偶两人居住
与子女一同居住
和孙辈同住
其他
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5.
您目前的身体整体状况：
非常健康
比较健康
一般
不太健康
很不健康
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6.
您平日里主要的日常活动（可多选）：【多选题】
务农、打理田地
买菜做饭、打理家务
和邻里老人闲聊唠嗑
棋牌、文体休闲活动
养护花草、饲养家禽宠物
散步、锻炼身体
照看家中晚辈
无较多活动
其他
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7.
您所在的区域类型：
闽西山区乡村
闽西平原乡村
闽东山区乡村
闽东沿海/侨乡乡村
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8.
您所在村庄是否推行银龄互助相关服务：
是（银龄互助试点村）
否（普通行政村）
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9.
子女在外务工，平时回家探望您的频次：
常年很少返乡
一年1次及以内
一年2-3次
每季度返乡
每月及以上
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10.
您主要的经济来源（可多选）：【多选题】
务农收入
城乡居民养老金、退休金
外出务工积蓄
子女经济接济
低保、特困等政策性补助
其他
二、深入了解
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11.
日常生活遇到难处时，您最先求助的对象是（可多选）：【多选题】
配偶
邻里、同村同龄老人
在外子女（电话求助）村干部、村内银龄互助成员
村卫生室工作人员
没有可以求助的人
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12.
您是否听说过村里的银龄互助、老年邻里帮扶这类形式：
完全没有听说过
略有耳闻，但不清楚具体内容
听过，大致了解服务内容
十分清楚相关互助工作
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13.
您是否参与过本村银龄互助相关活动：
从未参与过
偶尔参加休闲结伴类活动
经常参与结对日常照看
既接受帮扶，也会帮助其他老人
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14.
您平时和周边邻里、同龄老人往来的频繁程度：
几乎没有往来
偶尔碰面简单交谈
时常串门闲聊
关系亲近，遇事会互相搭把手
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15.
您认为目前自身可获得的家庭支持充足程度：
完全不足
比较欠缺
一般
较为充足
十分充足
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16.
您认为邻里同辈老人能够给到您的支持程度：
几乎没有帮助
帮助较少
一般
有一定帮助
帮助很大
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17.
村委会、银龄互助队伍对老人日常走访关怀情况：
从未上门走访
仅节假日简单慰问
偶尔常规探访问询
会定期上门关心
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18.
您觉得当下生活中面临的主要困境（可多选）：【多选题】
日常起居缺少人手照料
身体病痛，就医陪护不便
内心孤单，缺少陪伴倾诉
重活、外出办事无力完成
经济条件有限
出行交通不方便
邻里生疏，遇事没人搭手
其他
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19.
您认为银龄互助对改善空巢老人生活、完善支持网络的作用：
没有作用
作用很小
一般
有一定作用
作用很大
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20.
您觉得所在村庄银龄互助目前存在哪些不足（可多选）：【多选题】
互助组织覆盖范围小，照顾不到多数老人
帮扶内容单一，大多只有休闲聊天
缺少稳定的管理机制，活动开展不规律
参与帮扶的老年志愿者数量不足
宣传不到位，不少老人不了解互助服务
暂未发现明显不足
其他
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