视疲劳状况调查问卷

您好！这是一份关于视疲劳状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的眼部健康状况及视疲劳相关情况。请您根据近2周的实际情况填写，您的回答对我们非常重要。感谢您的支持与配合！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
现居住地址
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5.
职业特点
脑力劳动为主
体力劳动为主
两者均衡
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6.
近2周平均每天近距离用眼时间
≤2小时
≤4小时
≤6小时
≤8小时
>8小时
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7.
近2周平均每天睡眠时间
≤4小时
≤6小时
≤8小时
>8小时
*
8.
近2周睡眠质量
很好
较好
一般
较差
很差
*
9.
是否有眼部手术史
是
否
*
11.
近2周视疲劳症状程度
没有轻度中度较重严重
眼周不适
眼周不适
眼干
眼干
眼部疼痛如刺痛、胀痛等
眼部疼痛如刺痛、胀痛等
眼酸
眼酸
眼部紧绷感
眼部紧绷感
使用手机/电脑等电子产品时屏幕亮度产生眼部不适
使用手机/电脑等电子产品时屏幕亮度产生眼部不适
近距用眼时觉得费力
近距用眼时觉得费力
用眼时注意力不集中
用眼时注意力不集中
用眼时头晕或头痛
用眼时头晕或头痛
眼部不适感到焦虑
眼部不适感到焦虑
眼部不适感到抑郁
眼部不适感到抑郁
*
12.
除上述症状外，若还有其他症状，请列出
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