外阴术后患者调查问卷

第一部分 基本信息
*
1.
姓名
*
2.
住院号
*
3.
年龄
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
中学
专科
本科及以上
*
6.
职业
无业/退休
体力劳动
脑力劳动
学生
其他
*
7.
居住地
城市
城镇
农村
*
8.
主要照护者
配偶
子女
护工
其他
*
9.
疾病分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
10.
手术方式
单纯部分外阴切除术
根治性部分外阴切除术
根治性全外阴切除术
其他
*
11.
是否进行皮瓣移植
是
否
*
12.
是否行淋巴结清扫
是
否
*
13.
有无并发症（切口感染、伤口液化、淋巴囊肿、下肢水肿）
是
否
*
14.

当前是否接受辅助治疗

是
否
*
15.
伤口疼痛评分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
第二部分 身体意向量表（BIS）
*
16.
您曾特别在意自己的外表吗
0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
17.
您曾感觉您的疾病或治疗使您外表吸引力减少了吗
0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
18.

您曾感觉到穿衣后对您的外表不满意吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
19.

您曾认为你的疾病使您缺少女性（男性）特征吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
20.

您发现很难去注意自己的裸体吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
21.

您曾感觉疾病或治疗使您缺乏性吸引力吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
22.

您是否会因为外表而避开人群

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
23.

您曾经认为治疗使您的身体缺乏完整性吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
24.

您曾感觉对您的身体不满意吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
*
25.

您曾感觉对您的疤痕外观感到不满意吗

0=一点也不
1=稍微
2=相当
3=非常
第三部分 疾病接受度问卷（AIS）
*
26.

我很难适应疾病带来的限制

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
27.

因为健康问题，我不能去做自己最喜欢的事情

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
28.

疾病有时候让我感到自己很无用

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
29.

疾病使我比想象中更依赖他人

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
30.

疾病使我成了家人和朋友的负担

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
31.

我的健康状况让我感到自己信心不足

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
32.

我将不可能因足够自给而让自己开心了

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
*
33.

因为我的疾病，我想我周围的人会经常感到不舒服

1=非常同意
2=同意
3=不知道
4=不同意
5=非常不同意
第四部分 领悟社会支持量表（PSSS）
*
34.

在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
35.

我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
36.

我的家庭能够切实具体地给我帮助

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
37.

在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
38.

当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
39.

我的朋友们能真正的帮助我

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
40.

在发生困难时我可以依靠我的朋友们

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
41.

我能与自己的家庭谈论我的难题

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
42.

我的朋友们能与我分享快乐与忧伤

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
43.

在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
44.

我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
*
45.

我能与朋友们讨论自己的难题

1=极不同意
2=很不同意
3=稍不同意
4=中立
5=稍同意
6=很同意
7=极同意
第五部分 Kolcaba舒适状况量表（GCQ）
*
46.

当我需要帮助时能够得到及时回应

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
47.
我很想活动一下身体
1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
48.
我的状况使我很沮丧
1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
49.
我对保持这个姿势有信心
1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
50.

知道别人在关心我，我很受鼓舞

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
51.

太吵，我很紧张

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
52.

没人能体会到我现在的感受

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
53.

我疼得不能忍受

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
54.

没人陪伴时我很不开心

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
55.

我不喜欢这里

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
56.

我现在情绪低落

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
57.

我现在觉得身体很不舒服

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
58.

这个房间让我感觉很奇怪

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
59.

我害怕将会发生的事情

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
60.

我现在非常累

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
61.

这个姿势让我感觉很奇怪

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
62.

在这里我的需要都被满足了

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
63.

手术床让我不舒服

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
64.

这里的气氛很平静

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
65.

这里没有我熟悉的东西

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
66.

在这里我感觉很孤独

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
67.

这里的医生护士热情的和我沟通

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
68.

我需要更好的了解下面我需要做什么

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
69.

我只能任人摆布了

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
70.

这房间气味不好

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
71.

我心情很平静

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
*
72.

我觉得生活很有意义

1=非常不同意
2=不同意
3=同意
4=非常同意
第六部分 医院焦虑抑郁量表（HADS）
焦虑子量表（HADS-A）
*
73.
我感到紧张或不安
0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
74.
我感到害怕，好像有什么可怕的事情要发生
0=完全没有
1=有一点
2=有时
3=非常明显
*
75.
我担心一些事情发生
0=很少
1=有时
2=经常
3=绝大部分时间
*
76.

*我能安静地坐下来并感到放松

0=完全可以
1=有时可以
2=很少能
3=完全不能
*
77.

我感到心慌或心跳加快

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
78.

我感到颤抖（如手抖）

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
79.

我因为头痛、颈痛或背痛而苦恼

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
抑郁子量表（HADS-D）
*
80.

*我对以往感兴趣的事情仍有兴趣

0=和以前一样
1=有一点失去兴趣
2=明显失去兴趣
3=完全失去兴趣
*
81.

*我能够笑并看到事物有趣的一面

0=和以前一样
1=有一点减少
2=明显减少
3=完全不能
*
82.
我感到愉快
0=绝大部分时间
1=有时
2=很少
3=完全没有
*
83.

我感到自己思维变慢了

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
84.

感到情绪低落

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
85.

我对未来感到毫无希望

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
*
86.

我早晨醒来时感到疲倦

0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
第七部分 医学应对方式问卷
*
87.

*你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定？

1=不希望
2=有点希望
3=中等希望
4=非常希望
*
88.

你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？

1=不想
2=有时想
3=经常想
4=总是想
*
89.

在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
90.

*你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
91.

几月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？

1=极少
2=一些
3=较多
4=很多
*
92.

你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
93.

你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？

1=极低程度
2=一定程度
3=相当程度
4=很大程度
*
94.

在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？

1=极低程度
2=一定程度
3=相当程度
4=很大程度
*
95.
*当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总时这样
*
96.
*你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
97.

当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
98.

*近几个月，你从书本，杂志，报纸上了解多少有关你的疾病的信息？

1=极少
2=一些
3=较多
4=很多
*
99.

*你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
100.

在多大程度上你想忘掉你的疾病？

1=极低程度
2=一定程度
3=相当程度
4=很大程度
*
101.

关于疾病，你向医生问了多少问题？

1=没有
2=一些
3=较多
4=很多
*
102.

遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？

1=较少
2=一些
3=较多
4=很多
*
103.

你是否经常以看电影，电视等方式来分散自己对疾病的注意

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
104.
*你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
105.
*亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节？
1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
*
106.

对于你的疾病，你是否经赏感到自己只能听天由命？

1=从不这样
2=有时这样
3=经常这样
4=总是这样
第七部分  体位依从性评估量表
*
107.

我明白保持正确的体位可以减少术后并发症的发生（如伤口感染、压疮、伤口张力过大）

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
108.

我知道合适体位对伤口愈合的重要性（如避免局部组织受压、促进伤口愈合）

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
109.

我按医护人员建议定时变换体位（如每2小时一次）

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
110.

我按医护人员建议侧卧时垫软枕保护外阴

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
111.

我按医护人员建议仰卧时下肢外展，腘窝下垫软枕

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
112.

我使用护士提供的体位垫、翻身枕或其他辅助工具

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
113.

当感到不适或疼痛时，我仍尽量坚持医护人员要求的体位（或在帮助下坚持）

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
*
114.

即使没有人提醒，我也会主动保持推荐的体位

1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是

第八部分 ASEPSIS伤口评分

*
115.
切口外观
0=无异常
1=轻微红斑/硬结（≤2cm）
2=中度红斑/硬结（2-5cm）
3=广泛红斑/硬结（＞5cm）或局部隆起
*
116.
渗出液
0=无渗液
1=少量清亮渗液
2=中量清亮/淡黄色渗液
3=血性渗液
4=脓性渗液（无论量多少）
*
117.
感染征象
0=无感染征象
1=轻微异味（不强烈）
2=明显异味
3=局部波动感/脓肿形成
*
118.
切口裂开
0=无裂开
1=切口边缘轻微分离（＜1cm）
2=部分裂开（1-50%切口长度）
3=全层裂开（＞50%或完全开放）
*
119.
全身反应
0=无全身症状
1=低热（37.5-38℃）
2=中热（38-39℃）
3=高热（＞39℃）或白细胞显著升高（＞15×10⁹/L）
*
120.

功能影响

0=无功能受限
1=轻微不适（不影响活动）
2=中度受限（需调整姿势/减少活动）
3=严重受限（无法行走/坐卧）
问卷星提供技术支持
举报