新生入学问卷调查

     请同学们客观填写问卷，按照自己的真实情况填写即可。
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1.你的姓名（请如实填写）
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2.你的性别
男
女
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3.如果用0-100分对自己目前的家庭氛围进行总体评价，你的分数是？
0分(0)
100分(100)
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4.如果用0-100分对自己总体状况进行评价，你的分数是？
0分(0)
100分(100)
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5.如果用0-100分对自己目前的人际关系总体状况进行评价，你的分数是？
0分(0)
100分(100)
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6.初中阶段你是否有超过三个月或者以上的时间不在学校？
有超过1年以上的时间不在学校
半年到1年左右不在学校
三个月到半年左右不在学校
没有超过三个月或是以上时间不在学校
不清楚
第一部分  在过去的两周里, 你的生活中出现以下症状的频率有多少？请根据实际情况选择适合自己的选项。
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1.做事时提不起劲或没有兴趣
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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2.感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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3.入睡困难、睡不安或睡眠不多
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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4.感觉疲倦或没有活力
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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5.食欲缺乏或吃太多
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更甚于平常
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
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9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
第二部分 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，根据实际情况选择适合自己的选项。
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1.感到不安、担心及烦躁
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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2.不能停止或无法控制的担心
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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3.对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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4.很紧张，很难放松下来
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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5.非常焦躁，以至无法静坐
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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6.变得容易烦恼或易被激怒
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
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7.感到好像有什么可怕的事情会发生
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天

第三部分  请根据你最近两周的睡眠情况，在相应的问题进行不同程度的选择。

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1.描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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2.描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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3.描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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4.对您当前睡眠模式的满意度
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
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5.你认为你的睡眼问题在多大程度上干扰了你的日间功能(如日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力）
A.没有干扰
B.轻微
C.有些
D.较多
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6.与其它人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度影响
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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7.你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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