临床试验参与报名表

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1.
您的姓名
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2.
您的联系方式
手机号码
手机号码
详细住址
详细住址
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄
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5.
您的受教育程度
初中以下
初、高中
大学本科
研究生
其他
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6.
您的受伤时长
半年内
半年到一年
一年到三年
三年以上
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7.
您的受伤原因
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8.
您的脊髓损伤等级
AIS A级
AIS B级
AIS C级
AIS D级
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9.
请选择您目前的下肢运动能力
完全无法活动
仅能在床上轻微屈伸
平卧时可以主动将患侧下肢抬离床面，但是无法抵抗阻力
患侧下肢可以抵抗一定阻力，但是无法完成站立
无辅助时无法独立站立，可以借助拐杖或助行器站立
可以独立站立，但无法独立行走
可以独立行走（可使用助行器或拐杖）
其他情况
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10.
除脊髓损伤外，您是否还患有其他疾病【多选题】
高血压病
糖尿病
冠心病
肾功能不全
心功能不全，
其他重大疾病或手术
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11.
如果课题组通知您符合研究条件，您是否可以配合完成以下所有项目？（康复训练、设备调试以及功能评估费用将由研究申办方提供）
能
不能
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12.
您的参与意向
不希望参加(0)
十分渴望参加(100)
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