新生儿家庭访视记录表

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1.
姓名*【填空题】
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2.
性别*【单选题】
女
男
未说明的性别
未知的性别
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3.
出生日期*【填空题】
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4.
身份证号*【填空题】
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5.
家庭住址*【填空题】
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6.
父母姓名*【填空题】
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7.
父母职业*【填空题】
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8.
父母联系电话*【填空题】
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9.
父母出生日期
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10.
出生孕周*【填空题】
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11.
母亲妊娠期患病情况*【多选题】【多选题】
无
糖尿病
妊娠期高血压
其他
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12.
助产机构名称*【填空题】
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13.
出生情况*【单选题】
顺产
胎头吸引
产钳
剖宫
双多胎
臀位
其他
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14.
新生儿窒息*【单选题】
无
有
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15.
Apgar评分*【单选题】
1min
5min
不详
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16.
畸型*【单选题】
无
有
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17.
新生儿听力筛查*【单选题】
通过
未通过
未筛查
不详
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18.
新生儿疾病筛查*【单选题】
未进行
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病
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19.
新生儿出生体重*【填空题】
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20.
目前体重*【填空题】
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21.
出生身长*【填空题】
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22.
喂养方式*【单选题】
纯母乳
人工
混合
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23.
吃奶量（mL/次）*【填空题】
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24.
吃奶次数（次/日）*【填空题】
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25.
呕吐*【单选题】
有
无
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26.
大便*【单选题】
糊状
稀
其他
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27.
大便次数（次/日）*【填空题】
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28.
体温（℃）*【填空题】
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29.
心率（次/分钟）*【填空题】
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30.
呼吸频率（次/分钟）*【填空题】
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31.
面色*【单选题】
红润
黄染
其他
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32.
黄疸部位*【多选题】【多选题】
无
面部
躯干
四肢
手足
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33.
前囟        cm×     cm*【填空题】
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34.
前囟*【单选题】
正常
膨隆
凹陷
其他
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35.
眼睛*【单选题】
未见异常
异常
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36.
脂活动度*【单选题】
未见异常
异常
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37.
耳外观*【单选题】
未见异常
异常
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38.
颈部包块*【单选题】
无
有
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39.
鼻*【单选题】
未见异常
异常
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40.
皮肤*【单选题】
未见异常
湿疹
糜烂
其他
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41.
口腔*【单选题】
未见异常
异常
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42.
肛门*【单选题】
未见异常
异常
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43.
心肺听诊*【单选题】
未见异常
异常
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44.
胸部*【单选题】
未见异常
异常
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45.
腹部触诊*【单选题】
未见异常
异常
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46.
脊柱*【单选题】
未见异常
异常
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47.
外生殖器*【单选题】
未见异常
异常
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48.
脐带*【单选题】
未脱
脱落
脐部有渗出
其他
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49.
转诊建议*【单选题】
有（请写出原因和机构及科室）
无
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50.
指导*【多选题】【多选题】
喂养指导
发育指导
防病指导
预防伤害指导
口腔保健指导
其他
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51.
本次访视日期*【填空题】
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52.
下次随访地点*【填空题】
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53.
下次随访日期*【填空题】
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54.
随访医生签名*【填空题】
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