桂林市叠彩实验小学2024年春季学期心理健康问卷调查

各位家长:

       您好 ! 为了做好孩子的心理健康教育工作，更好地为孩子提供心理健康方面的服务，我校需要对每位孩子的心理健康状况有全面的了解，因此展开此次调查。问卷的答案没有对错之分，只需要根据平时的想法和做法进行回答即可。我们承诺此次收集的信息将用于调查,绝不用于其他用途。 每位孩子由一位家长完成即可，不需要爸爸妈妈各填写一份，感谢您的配合与支持！
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1.
姓名：
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2.
孩子的性别：
男
女
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3.
班级
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
一（6）班
二（1）班
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4.
孩子目前的居住情况
和父母住
和父母其中一个住
和爷爷奶奶或外公外婆住
和亲戚住
其他
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5.
孩子在寒假期间是否表现出情绪焦虑或情绪低落、消沉的情况？
是
否
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6.
孩子在寒假期间是否存在情绪波动过大，不能控制自己情绪的情况？
是
否
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7.
孩子在寒假期间是否出现睡眠问题，如入睡困难、睡眠质量差等？
是
否
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8.
孩子在寒假期间是否出现食欲改变，如食欲减退或暴饮暴食等？
是
否
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9.
孩子在寒假期间是否沉迷于手机或网络游戏？
是
否
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10.
孩子在寒假期间是否出现社交退缩，不愿意与人交流的情况？
是
否
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11.
孩子在寒假期间是否出现对学习和其他活动兴趣减退的情况？
是
否
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12.
孩子在寒假期间是否对自己的时间安排或目标实现有清晰的规划并行动？
是
否
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13.
孩子在寒假期间是否经常因为需要完成学习任务而产生情绪问题？
是
否
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14.
孩子在寒假期间与父母和亲人的关系？
非常和谐
偶尔有争吵，但大部分时间相处融洽
经常吵架、冷战
除了吵架，还有肢体冲突
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15.
寒假期间，孩子家庭有无出现重大变故？（如父母离异、亲人去世等）
有
无
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16.
面对开学，孩子是否出现过以下“开学焦虑症”现象？【多选题】
还留恋在假期无忧无虑的生活中，一想起上学，心里多少有点不乐意
在寒假里作息时间完全打乱了，饮食也不规律等，想到上学就会难受
表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象
在身体状况上表现出胃疼、失眠、易疲倦等症状
没有以上状况
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17.
对开学后的学习和生活，孩子有担心和焦虑吗？
有
无
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18.
开学后，您觉得孩子需要进行心理辅导吗？
需要
不需要
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