糖尿病视网膜病变患者自我管理调查表[复制]

尊敬的患者:
      您好！我们正在进行一项关于糖尿病视网膜病变患者自我管理能力的调查，目的是为您提供更专业的指导和帮助。请您配合填写以下的调查表，我们将严格保密您的个人资料，非常感谢您的支持和帮助，谢谢！
一、一般资料：
（请根据您的实际情况，在空白处填写相应的内容，或选择适当的选项）
1.姓名:*
2.PID号:*
3.年龄: 岁*
*
4.性别:
男
女
*
5.文化程度:
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
6.糖尿病病程:年*
*
7.职业:
农民
工人
公职人员
其他
*
8.婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
9.居住方式:
同子女一起
同配偶一起
独居
*
10.是否口服降糖药:
是
否
*
11.是否注射胰岛素:
是
否
*
12.合并其他全身疾病:
二、糖尿病视网膜病变患者自我管理量表:
（请根据您的实际情况，选择适当的选项）
*
1.遵医嘱使用降糖药物
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
2.知晓所用降糖药物的名称、剂量、用法、注意事项
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
3.通过科学方法控制血糖，不相信秘方、偏方
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
4.不会自行更改降糖药物剂量
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
5.合理分配三餐的热量和营养成分
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
6.在节假日生日、聚餐、应酬或外出时能遵守糖尿病的饮食原则
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
7.对血糖的控制糖尿病性视网膜病变的治疗检查有困惑时求助医务人员
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
8.遵医嘱按治疗要求筛查和处理糖尿病性视网膜病变
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
9.妥善保管随诊病例及检查资料
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
10.你会按疾病要求进行自我监测
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
11.你会根据自己的身体状况建立健康保健目标
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
12.定期眼科体检，即使自觉视力正常也定期眼底检查(过去1年至少进行1次眼科检查)
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
13.定期进行血糖或糖化血红蛋白的监测
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
14.遵医嘱按时随访
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
15.你会随身携带糖果等预防低血糖的食物
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
16.你会主动学习糖尿病视网膜病变的相关知识
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
17.你会参加喜欢的业余活动
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
18.与糖尿病性视网膜病变病友交流心理感受、自我管理的经验
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
19.你能得到家人的照顾和支持
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
20.不喝酒/限酒
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
21.不吸烟/戒烟
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
22.注意控制体重
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
23.规律运动(>5次/周每次30min)
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
24.你经常与人进行沟通交流
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
25.你会保持生活环境的干净、洁净
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
26.避免大量高脂饮食(油炸食品、动物脂肪等)，控制血脂
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
27.控制血压
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
28.规律作息，不熬夜，保证良好睡眠
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
29.你会根据自己身体状况调整工作的时间、强度和内容
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
30.在饮食、运动等方面请求家人的提醒、鼓励和监督
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
31.通过积极方式调节疾病带来的不良情绪,如向亲朋好友倾诉、转移注意力等
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
32.心情波动时，你会努力控制自己的情绪
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
33.受到情绪困扰时,你会寻求心理医生或专业人士指导
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
34.你会主动向医生咨询所患疾病的健康管理方法
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
35.乐观看待疾病，对疾病治疗充满信心
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
36.平常心看待已患疾病,不会影响日常生活
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
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