患者自评量表<分中心专用>2.0

一、健康状况调查问卷（SF-36）
指导语： 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知道如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案。
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1. 总体来说，您的健康状况是：
A. 很好
B. 好
C. 一般
D. 差
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2. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
A. 比1年前好多了
B. 比1年前好一些
C. 跟1年前差不多
D. 比1年前差一些
E. 比1年前差多了
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3. 以下这些活动与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何？
限制很大有些限制毫无限制
重体力活动（如跑步、举重物、参加剧烈运动）
重体力活动（如跑步、举重物、参加剧烈运动）
适度的活动（如移动桌子、扫地、打太极拳）
适度的活动（如移动桌子、扫地、打太极拳）
手提日用品（如买菜、购物）
手提日用品（如买菜、购物）
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1600米以上的路程
步行1600米以上的路程
步行800米的路程
步行800米的路程
步行100米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
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4. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下问题？
有没有
减少了工作或其他活动的时间
减少了工作或其他活动的时间
比想要做的事情完成少
比想要做的事情完成少
想要干的工作和活动的种类受到限制
想要干的工作和活动的种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
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5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到消沉或忧虑）而出现以下问题？
有没有
减少了工作或其他活动的时间
减少了工作或其他活动的时间
比想要做的事情完成少
比想要做的事情完成少
进行工作或其他活动时不如往常仔细
进行工作或其他活动时不如往常仔细
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6. 在过去4个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常交往？【单选】
A. 完全没有影响
B. 有一点影响
C. 中等影响
D. 影响较大
E. 影响极大
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7.在过去4星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有
稍微有一点
中等影响
影响很大
影响非常大
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8. 过去4个星期里，身体的疼痛影响您的工作和家务事吗？【单选】
A. 完全没影响
B. 有一点影响
C. 中等影响
D. 影响很大
E. 影响非常大
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9. 以下这些问题有关过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉
您觉得生活充实吗？
您觉得生活充实吗？
您是一个敏感的人吗？
您是一个敏感的人吗？
您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
您心里很平静、平和吗？
您心里很平静、平和吗？
您做事感到精力充沛吗？
您做事感到精力充沛吗？
您有没有情绪低落呢？
您有没有情绪低落呢？
您有没有觉得筋疲力尽呢？
您有没有觉得筋疲力尽呢？
您是一个快乐的人吗？
您是一个快乐的人吗？
您感觉厌烦吗？
您感觉厌烦吗？
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10. 在过去4个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您的社会活动（如走亲访友）？【单选】
A. 完全没有影响
B. 有一点影响
C. 中等影响
D. 影响很大
E. 影响非常大
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11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
完全对大部分对不能肯定大部分不对完全不对
我好像比别人容易生病
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
二、ESSPRI（干燥综合征患者报告指数）自评表
指导语：请您回顾过去两周的情况，根据您的真实感受，在0（毫无症状）到10（能想象到的最严重程度）之间为以下三个方面的不适程度评分。请选择最符合您情况的数字。
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1. 干燥症状的严重程度： (请评估由眼干、口干等干燥症状带来的总体不适感)

A. 0 - 毫无不适
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5 - 中度不适
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10 - 能想象到的最严重不适
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2. 疲劳程度的严重程度： (请评估您感到的总体疲劳感)
A. 0 - 毫无疲劳
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5 - 中度疲劳
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10 - 能想象到的最严重疲劳
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3. 躯体疼痛/关节疼痛的严重程度： (请评估您经历的总体疼痛不适，如肌肉或关节疼痛)
A. 0 - 毫无疼痛
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
F. 5 - 中度疼痛
G. 6
H. 7
I. 8
J. 9
K. 10 - 能想象到的最严重疼痛
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1.你是否合并患有以下疾病？【多选题】
A. 高血压
B. 2型糖尿病
C. 甲状腺相关疾病（如桥本氏甲状腺炎、Graves病）
D. 自身免疫性肝病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎）
E 无
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14. 性症状 (HAMD14) 【单选】
A. 0 - 无
B. 1 - 轻度性欲减退等
C. 2 - 重度性欲减退等
D. 9 - 不能肯定或不适合（不计入总分）
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
请输入您的手机号码：
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请选择城市:
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门诊号/住院号：
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分中心名字（拼音首字母即可）
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