初一（7）班学生情况调查表

您好，本次调查是为了全面了学生及家庭的基本情况，以便学校更好地开展教育和服务工作，请您根据实际情况如实填写，我们会对您填写的所有信息严格保密。
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1.
学生姓名
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2.
户籍所在地
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3.
学生身体情况（有特殊情况请说明，如没有填“无”）
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4.
学生手术史（没有填“无”）
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5.
学生心理状况（没有填“无”）
6.
父亲工作单位及职务（选填）
7.
母亲工作单位及职务（选填）
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8.
父母是否有一方愿意担任学校/班级家委
是
否
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9.
哪个家长为优先联系对象
父亲
母亲
其他监护人
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10.
如学生遇紧急情况，父母联系不上，可以联系那些亲属或朋友？
姓名：
姓名：
学生与他/她关系：
学生与他/她关系：
电话:
电话:
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11.
学生家庭是否为离异家庭
是
否
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12.
学生是否为留守儿童
是
否
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13.
学生家庭是否属于经济困难家庭（低保户、五保户、孤儿等有证者）
是
否
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14.
学生或家庭是否存在其他需要说明的特殊情况
是
否
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