渥太华自伤问卷

指导语:请仔细阅读每个问题，根据您的实际情况选择合适的答案。如有不确定的问题，请尽量根据第一印象作答。部分选项如何和您的实际情况不完全相符，请选择最接近的一个。

您的科研编号

您的性别：

男

女

您的年龄：

一、近一个月自伤想法与行为频率

	0=从未	1=至少1次	2=每周1次	3=每天
1. 过去1个月，有过自伤想法（未实施）的频率
1. 过去1个月，有过自伤想法（未实施）的频率
2. 过去1个月，实际实施自伤行为的频率
2. 过去1个月，实际实施自伤行为的频率

二、自伤行为既往史

3. 你是否曾经出现过非自杀性自伤行为?

否

是

4. 第一次发生自伤行为的年龄:岁*

6. 过去12个月自伤总次数大约:次*

9. 从产生自伤冲动到实施自伤的间隔时间:

立即实施

1-10分钟

10-30分钟

30分钟以上

10. 自伤后是否需要就医或专业伤口处理:

从不

偶尔

经常

每次都需要

11. 是否仅在饮酒、使用成瘾物质后出现自伤行为?

否

是

13. 是否有过自杀尝试史? □否 □是（若是，填写:最近一次自杀尝试时间:年月）*

三、自伤功能评估（核心分量表）

	0=完全不符合	1=很少符合	2=有时符合	3=经常符合	4=完全符合
14. 我自伤是为了释放难以忍受的紧张与内心痛苦
14. 我自伤是为了释放难以忍受的紧张与内心痛苦
15. 我自伤是为了从负面痛苦情绪中分心、转移注意力
15. 我自伤是为了从负面痛苦情绪中分心、转移注意力
16. 我自伤是为了让自己感觉真实、有活着的感觉
16. 我自伤是为了让自己感觉真实、有活着的感觉
17. 我自伤是为了缓解内心的空虚、麻木的状态
17. 我自伤是为了缓解内心的空虚、麻木的状态
18. 我自伤是为了惩罚自己的过错与负面状态
18. 我自伤是为了惩罚自己的过错与负面状态
19. 我自伤是为了获得对自身情绪和生活的控制感
19. 我自伤是为了获得对自身情绪和生活的控制感
20. 我自伤是为了逃避当下的压力与困境
20. 我自伤是为了逃避当下的压力与困境
21. 我自伤是为了让他人关心、关注自己
21. 我自伤是为了让他人关心、关注自己
22. 我自伤是为了向他人传递自己的痛苦与无助
22. 我自伤是为了向他人传递自己的痛苦与无助
23. 我自伤是为了避免被他人抛弃、孤立
23. 我自伤是为了避免被他人抛弃、孤立
24. 我自伤是为了避免做自己不想做的事情
24. 我自伤是为了避免做自己不想做的事情
25. 我自伤是为了让他人产生愧疚、后悔的情绪
25. 我自伤是为了让他人产生愧疚、后悔的情绪
26. 我自伤是为了体验强烈的躯体感觉、摆脱平淡麻木
26. 我自伤是为了体验强烈的躯体感觉、摆脱平淡麻木
27. 我自伤是为了摆脱恍惚、解离、精神游离的状态
27. 我自伤是为了摆脱恍惚、解离、精神游离的状态

四、自伤成瘾特征评估

	0=不符合	1=有点符合	2=经常符合	3=完全符合
28. 我难以控制自己的自伤冲动，容易不受控制发作
28. 我难以控制自己的自伤冲动，容易不受控制发作
29. 我多次尝试停止自伤行为，但最终都失败了
29. 我多次尝试停止自伤行为，但最终都失败了
30. 我需要加重、加密自伤行为，才能达到原本的情绪缓解效果（耐受性）
30. 我需要加重、加密自伤行为，才能达到原本的情绪缓解效果（耐受性）
31. 刻意克制不自伤时，会出现烦躁、焦虑、心慌、难受等不适（戒断反应）
31. 刻意克制不自伤时，会出现烦躁、焦虑、心慌、难受等不适（戒断反应）
32. 明知自伤有害身心健康，依然无法停止该行为
32. 明知自伤有害身心健康，依然无法停止该行为

五、行为改变动机与求助意愿

35. 你是否愿意接受专业心理干预、治疗帮助?

愿意

不愿意

不确定