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生活质量量表(QOL-LC V2.0)
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本表有23个问题,问的都是您在过去一周内的情况,每个问题均有一个划分为10个刻度的标尺。请根据您过去一周的实际情况,逐题在您认为适当的数字上划“O”或“√”。
姓名：
年龄：
岁 性别：
*
*
1. 您的食欲怎么样?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极差
极好
*
2. 您能做自己日常生活事情吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
根本不能
完全能
*
3. 您感觉有足够的精力吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
毫无精力
很有精力
*
4. 您容易觉得累吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极不容易
极容易
*
5. 疲倦对您造成多大的困扰？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
根本没有
困扰极大
*
6. 行动困难影响了您的生活吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
毫无行动困难
影响极大
*
7. 您觉得未来会好吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
根本不好
极好
*
8. 您担心疾病损害您的健康吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
毫不担心
十分担心
*
9. 您经常有不良情绪吗(如悲伤、焦虑、压抑)？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从来没有
总是有
*
10. 您经常在想您的病吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全不想
一直在想
*
11. 疾病使您在精神上感到痛苦吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
毫无痛苦
极痛苦
*
12. 您的不良情绪对生活干扰大吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无干扰
干扰极大
*
13. 当需要时您能从亲朋那得到帮助？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
根本不能
完全能
*
14. 您的家庭地位是否因您生病而受到影响？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无影响
影响极大
*
15. 您的疾病对家庭经济影响大吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无影响
影响极大
*
16. 您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无影响
影响极大
*
17. 您能获得良好的医疗保健吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全不能
完全能
*
18. 您感到肝区疼痛吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无痛
剧烈疼痛
*
19. 您感到近来是否消瘦了？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有消瘦
严重消瘦
*
20. 您经常有胃肠不适(腹胀等)吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从来没有
总是有
*
21. 您经常感到头晕吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从来没有
总是头晕
*
22. 您经常腹泻(拉肚子)吗？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从来没有
总是腹泻
您已经认真填完了上表，现在请您对您的总健康状况和生活质量进行总的估计，请按百分制打分(比如78分)，填在下面的线上：
23．您认为您的健康状况和生活质量总评分为(满分为100分)。
评价对象得分
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