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南洲镇困境(留守)儿童需求问卷调查表
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亲爱的同学：
你好！我是南洲镇社工站社工。为深入了解同学们的内心想法、实际需求，以便为大家提供更具针对性和贴心的服务，我们精心设计了这份问卷。您填写的每一项内容对我们而言都意义重大，是我们后续开展精准服务的关键依据。在此郑重承诺，我们将严格遵循保密原则，对您提交的所有信息予以严格保密，绝不向任何第三方泄露。
衷心感谢您抽出宝贵时间参与此次问卷调查，祝愿您学业进步、生活愉快、每一天都充满阳光！
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你的性别
A.男
B.女
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你目前的年级是？
A.小学低年级（1-3年级）
B.小学高年级（4-6年级）
C.初中
D.高中
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你现在和谁一起生活
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.亲戚朋友
G.机构集中供养
H.其他（请注明）
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你在学习上经常遇到的困难有哪些？
A.无人辅导作业
B.学习资料不足
C.上课听不懂
D.缺乏学习动力
E.其他
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你日常生活中最需要的帮助有哪些？
A.生活照料（如做饭、洗衣）
B.情感陪伴与交流
C.健康与安全指导
D.课外兴趣培养
E.其他
*
你最希望获得哪些方面的帮助？
A.学习辅导
B.心理支持
C.生活技能培训
D.课外活动
E.其他
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你在学校是否有朋友可以倾诉？
A.有
B.没有
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你的父母是否经常与你沟通？
A.经常
B.偶尔
C.很少
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如果有以下服务，你愿意参加哪些?（可多选）
【多选题】
A.学业辅导类
B.兴趣培养类
C.亲子类活动
D.心理成长类
E.人际交往类
F.志愿服务类
G.安全教育类
H.其他（请注明）
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现在最让你担心和焦虑的问题是（可多选）
【多选题】
A.学习成绩差
B.孤独、父母不在身边
C.人际交往能力
D.家庭经济条件差
E.自我保护能力弱
G.没有机会学习课外知识
H.其他（请注明）
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南洲镇困境(留守)儿童需求问卷调查表
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