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父母吸烟与饮酒情况与大学生心理健康调查[复制]
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【第一部分:基本情况】
以下问题有关于您父母（或主要抚养者）的饮酒与吸烟习惯。请根据您的了解和观察，如实回答。本问卷采用匿名形式，答案无好坏之分，我们将严格保密。
*
您的年龄
*
您的性别
男
女
*
您的年级
大一
大二
大三
大四
大五
*
生源地
城镇
农村
*
是否为独生子女
是
否
*
1. 您的父亲是否饮酒?（含过去曾经饮酒，但现在已戒酒）
是
否
*
F1 您父亲是否曾觉得应该减少饮酒量？
是
否
*
F2 是否有人曾因批评您父亲饮酒，而使他感到恼火？
是
否
*
F3 您父亲是否曾觉得应改减少饮酒量？
是
否
*
F4 您父亲是否曾早晨起床后第一件事就是饮酒（即“晨饮”）来稳定情绪或缓解不适?
是
否
*
父亲的饮酒频率
从不
每月1次或更少
每月2-4次
每周4次以上
*
他通常一次的饮酒的量是
注：1标准杯=10克酒精，约等于一听啤酒/一小杯葡萄酒/一两白酒
1-2标准杯
3-4标准杯
5-6标准杯
7-9标准杯
10杯以上
*
根据你的了解，你的父亲是否曾出现过一下情况（可多选）
【多选题】
注：参考AUDAD-IV
因为饮酒出现身体或情绪问题
因为饮酒与家人/朋友发生矛盾
因为饮酒影响工作或学习
因为饮酒被警察询问或处罚
花大量时间饮酒或醒酒
试图减少饮酒但未成功
*
主观感知
你认为你父亲的饮酒情况属于？
几乎不饮酒
适度饮酒，无不良影响
饮酒较多但可控
可能存在饮酒问题
有明显酒精滥用/依赖问题
*
2. 您的母亲是否饮酒?（含过去曾经饮酒，但现在已戒酒）
是
否
*
母亲的饮酒频率
从不
每月1次或更少
每月2-4次
每周4次以上
*
她通常一次的饮酒的量是
注：1标准杯=10克酒精，约等于一听啤酒/一小杯葡萄酒/一两白酒
1-2标准杯
3-4标准杯
5-6标准杯
7-9标准杯
10杯以上
*
M1 您母亲是否曾觉得应该减少饮酒量?
是
否
*
M2 是否有人曾因批评您母亲饮酒，而使他感到恼火？
是
否
*
M3 您母亲是否曾觉得应改减少饮酒量？
是
否
*
M4 您母亲是否曾早晨起床后第一件事就是饮酒（即“晨饮”）来稳定情绪或缓解不适?
是
否
*
根据你的了解，你的母亲是否曾出现过一下情况（可多选）
【多选题】
注：参考AUDAD-IV
因为饮酒出现身体或情绪问题
因为饮酒与家人/朋友发生矛盾
因为饮酒影响工作或学习
因为饮酒被警察询问或处罚
花大量时间饮酒或醒酒
试图减少饮酒但未成功
*
主观感知
你认为你母亲的饮酒情况属于？
几乎不饮酒
适度饮酒，无不良影响
饮酒较多但可控
可能存在饮酒问题
有明显酒精滥用/依赖问题
*
您父亲的吸烟情况
从不吸烟
以前吸但现在不吸
现在吸
*
您母亲的吸烟情况
从不吸烟
以前吸但现在不吸
现在吸
心理状况调查问卷(本空不用填写)
第二部分
您好！这份问卷旨在了解您最近对自己及家庭状况的一些感受。请您仔细阅读每一部分的指导语，然后根据您的实际情况，选择最符合的选项。
这份量表包含了一些对家庭的描述。请根据近两个月您对您家庭的看法（或者您对家庭近期的印象），在四个可能的答案中选出与您家庭最接近的一项。
1 = 很像我家:这一项非常准确地描述了您的家庭
2 = 像我家:这一项大致上描述了您的家庭
3 = 这一项不太符合您的家庭
4 = 完全不像我家:这一项完全不符合您的家庭
*
1. 由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
2. 我们在住处附近解决大多数日常问题。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
3. 当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
4. 当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
5. 如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
6. 发生危机时，我们能相互支持。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
7. 当发生出乎预料的意外时，我们手足无措。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
8. 我们家时常把我们所需要的东西用光了。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
9. 我们相互都不愿流露自己的感情。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
10. 我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
11. 我们不能相互谈论我们的忧愁。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
12. 我们常根据我们对问题的决定去行动。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
13. 你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
14. 从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
15. 家务事没有由家庭成员充分分担。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
16. 每个人是什么样的，都能被别人认可。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
17. 你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
18. 大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
19. 我们中有些人缺乏感情。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
20. 在遇到突发事件时，我们知道怎么处理。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
21. 我们避免谈及我们害怕和关注的事。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
22. 我们难得相互说出温存的感受。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
23. 我们遇到经济困难。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
24. 在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
25. 我们太以自我为中心了。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
26. 我们能相互表达出自己的感受。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
27. 我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
28. 我们彼此间不表示爱意。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
29. 我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
30. 我们每个人都有特定的任务和职责。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
31. 家庭的情绪氛围很不好。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
32. 我们有惩罚人的原则。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
33. 只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
34. 没有时间去做自己感兴趣的事。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
35. 我们常不把自己的想法说出来。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
36. 我们感到我们能被别人容忍。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
37. 只有当某件事对个人有利时我们相互才感兴趣。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
38. 我们能解决大多数情绪上的烦恼。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
39. 在我们家，亲密和温存居次要地位。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
40. 我们讨论谁做家务。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
41. 在我们家对事情作出决定是困难的。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
42. 我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
43. 我们相互间都很坦率。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
44. 我们不遵从任何规则和标准。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
45. 如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
46. 我们能够对如何解决问题作出决定。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
47. 如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
48. 在我们家任何事都行得通。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
49. 我们将温存表达出来。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
50. 我们镇静地面对涉及感情的问题。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
51. 我们不能和睦相处。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
52. 我们一生了气，就互不讲话。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
53. 一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
54. 尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
55. 我们有应付危险情况的原则。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
56. 我们相互信赖。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
57. 我们当众哭出来。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
58. 我们没有合适的交通工具。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
59. 当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
*
60. 我们想尽各种办法来解决问题。
1很像我家
2像我家
3不像我家
4完全不像我家
第三部分
请根据您最近一周的实际感觉，选择最符合您的选项。
您的选择（请在□内打√）
*
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
2. 我觉得一天之中早晨最好。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
3. 我一阵阵哭出来或是想哭。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
4. 我晚上睡眠不好。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
5. 我吃的和平时一样多。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
7. 我发觉我的体重在下降。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
8. 我有便秘的苦恼。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
9. 我心跳比平时快。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
10. 我无缘无故感到疲乏。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
11. 我的头脑和平时一样清楚。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
12. 我觉得经常做的事情并没有困难。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
13. 我觉得不安而平静不下来。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
14. 我对将来抱有希望。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
15. 我比平常容易激动。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
16. 我觉得做出决定是容易的。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
18. 我的生活过得很有意思。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
19. 我认为如果我死了，别人会生活得更好些。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
20. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。
1没有或很少时间
2少部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
第四部分:请根据您最近一周的实际感觉，选择最符合您的选项。
您的选择（请在□内打√）
*
1. 我觉得比平常容易紧张和着急。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
2. 我无缘无故地感到害怕。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
4. 我觉得我可能将要发疯。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
6. 我手脚发抖打颤。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
8. 我感觉容易衰弱和疲乏。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
10. 我觉得心跳得很快。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
13. 我吸气呼气都感到很容易。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
14. 我的手脚麻木和刺痛。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
16. 我常常要小便。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
18. 我脸红发热。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
19. 我容易入睡，并且一夜睡得很好。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
20. 我做恶梦。
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
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