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乡村留守儿童成长现状与帮扶需求调查问卷
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问卷一：乡村留守儿童成长现状与帮扶需求调查问卷（学生版)
亲爱的同学：
你好！我们是飞越社会工作服务中心茨岩塘镇社工站。为更好地了解乡村留守儿童学习、生活、心理、安全及课余美育现状，精准开展非遗泥塑美育、学业辅导、心理陪伴、安全宣教等公益帮扶活动，我们开展本次匿名调研。本次问卷答案无对错之分，数据仅用于实践调研与公益项目研究，严格保密个人信息，请根据自身真实情况放心填写。感谢你的真诚配合与积极参与！
*
1.
你的年龄是
6-9岁（小学低年级）
10-12岁（小学高年级）
13-15岁（初中阶段）
16-18岁（高中/中职阶段）
*
2.
你的性别是
男
女
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3.
你目前的主要监护人是
爷爷奶奶/外公外婆（祖辈监护）
父亲或母亲（单方监护）
亲戚代为监护
自我独立监护
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4.
你父母的外出务工时长
一年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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5.
你能否独立打理自己的生活（吃饭、穿衣、卫生、整理物品等）
完全可以独立完成
基本可以，偶尔需要帮忙
多数需要他人协助
基本无法自理
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6.
监护人对你的生活照料情况
细心周到，全面照顾
基本照料到位
偶尔疏于照顾
很少过问、无人照料
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7.
课余时间你最常做的事
【多选题】
看书、写作业
做家务、干农活
玩手机、看电视
和同学玩耍
独自发呆
其他
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8.
你目前生活中最大的困难
缺少生活物资
无人照顾生活
家务农活太重
课余生活单调无聊
学习困难
无明显困难
*
9.
你的学习成绩情况
成绩优秀
成绩中等、稳定
成绩偏弱、偏科
学历吃力、成绩较差
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10.
你平时遇到学习难题，是否有人辅导你
经常有人辅导
偶尔有人辅导
无人辅导，全靠自己
*
11.
你对学习的态度
主动认真、愿意学习
按时完成学习任务
被动应付，缺乏兴趣
不想学习，厌学
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12.
影响你学习的主要问题
【多选题】
缺少父母监督督促
难题没人讲解辅导
基础薄弱跟不上
没有安静的学习环境
自身缺乏学习动力
无不良影响
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13.
你是否需要课后作业辅导、学习答疑等学习帮扶
非常需要
偶尔需要
不需要
无所谓
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14.
你和外出父母的联系频率
每周联系
每周2-3次
每月1-2次
半年及以上一次
极少联系
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15.
遇到开心、委屈、烦恼的事，你最愿意告诉谁
外出父母
家里监护人
同学、朋友
学校老师
谁都不告诉
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16.
你是否会感到缺少家人陪伴、内心孤单
经常孤单、想念父母
偶尔会有这种感觉
很少有
完全没有
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17.
你平常的情绪状态
乐观开朗、心态很好
情绪平稳、正常
偶尔烦躁、低落
经常自卑、焦虑、孤单
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18.
你是否存在以下困扰
【多选题】
缺乏自信、容易自卑
缺少安全感、容易孤独
情绪不稳定、易叛逆
敏感多虑、在意他人看法
没有以上困扰
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19.
你对溺水、交通、校园欺凌、网络诈骗等安全知识的了解程度
很了解，懂得自我保护
了解部分基础常识
了解很少
完全不了解
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20.
你是否有喜欢的兴趣爱好（绘画、唱歌、运动、手工、阅读等）
有，且经常坚持
有兴趣，但没有机会学习
没有任何兴趣爱好
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21.
目前你最需要的关爱帮扶是什么
【多选题】
学习辅导、作业答疑
心理陪伴、情绪疏导
生活物资帮扶、生活照料
兴趣特长培训
安全知识与自我保护教学
亲情陪伴、暖心活动
成长励志引导
其他
*
22.
你更喜欢的帮扶形式
【多选题】
一对一专人陪伴帮扶
集体趣味课堂、主题活动
线上远程辅导沟通
生活物资救助
户外研学、拓展活动
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23.
你最希望获得哪方面的成长帮助与关爱？
*
24.
你觉得留守儿童在成长过程中最缺少的是什么？
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