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基本信息
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姓名
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年级（2025级）
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班级
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身份证号
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手机号
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是否单亲
是
否
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家庭主要情况（例如：单亲家庭与谁一起生活，父亲或母亲是否再婚，再婚配偶的姓名，身份证号，工作单位，与离异父母或者母亲的关系如何经常联系，从，不联系，正常来往）
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是否孤儿
是
否
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抚养人姓名
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抚养人身份证号
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抚养人联系电话
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抚养人工作单位
*
其他共同生活人
家庭基本情况
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家庭类型
朋友一样相处
父母为尊
孩子说的算
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家庭是否和睦
是
否
父亲姓名
身份证号
手机号
工作单位
母亲姓名
身份证号
手机号
工作单位
*
家人是否有疾病
是
否
*
疾病类型
*
患病时间
*
服药情况
*
患病亲属称呼
其他情况
*
是否服用过精神类药物
曾经服用过
正在服用
从未服用过
*
患病原因 时间
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是否去过精神类医院住院
是
否
*
何时去的哪个医院 诊断是什么
*
身体是否有疾病
是
否
*
身体疾病类型 患病时间 目前状态 （是否持续治疗 治疗方法）
*
目前精神状态
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