28）26.01.30协同调查问卷

第一部分：基本信息

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编号
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姓名

第二部分：生活习惯

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是否吸烟?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
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是否饮酒?
从不饮酒
偶尔（每月≤4次）
经常（每周≥3次）
已戒酒
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饮食习惯（可多选）:【多选题】
高盐饮食（如腌制食品）
高脂饮食（如油炸食品）
高糖饮食（如甜点、饮料）
均衡饮食（蔬菜/水果为主）
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平均每周运动时长:
无
1-2小时（＜20min/日）
3-5小时（＜40min/日）
≥6小时（＞50min/日）
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是否存在长时间看电子产品（手机、电视等＞6h/d）
是
否

第三部分：工作环境

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教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
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职业类型（工作时，下同）
体力劳动（如建筑、农业）
脑力劳动（如办公、管理）
其他:
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工作中是否需长时间静坐（每日≥6小时）?
是
否
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工作中是否需长期低头
是
否
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工作环境是否有以下暴露（可多选）:【多选题】
噪音（如机器声）
粉尘（如建筑工地）
化学物质（如油漆、农药）
其他:
无明显暴露
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是否长期轮班或夜班工作?（工作时）
是
否

第四部分：颈动脉疾病相关风险因素

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之前体检是否有过以下血脂指标出现不正常?【多选题】
未做/不详
明确无异常
有异常，具体不详
总胆固醇(TC)
三酰甘油
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
脂蛋白
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是否曾接受过颈动脉超声检查?
是
否
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是否有以下症状（可多选）:【多选题】
头晕或短暂性视力模糊
单侧肢体麻木/无力（持续数分钟）
短暂性语言障碍
其他:
无明显症状
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是否有心血管疾病家族史（父母/兄弟姐妹患高血压、中风、冠心病）?
是
否

第五部分：其他疾病与健康管理

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是否患有以下疾病（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
吃降脂药物、血脂异常就算
冠心病
有些只知道放过心脏支架的
中风或脑梗病史
慢性肾病
脊柱炎
骨折
既往有过也算
颈椎病
腰椎间盘突出症
无上述疾病
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是否长期服用以下药物（可多选）:【多选题】
降压药
降糖药
降脂药（他汀类、海博麦布）
晚上睡前一颗的降脂药，一般是他汀，有些是粉红色的
抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）

安眠药（阿普唑仑、思诺思）
其他:
无长期用药
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是否有心理因素（抑郁、慢性压力）等症状
有
无
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