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“我的心理、身体和安全小卫士”幼儿调查问卷（小/中/大）
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为了解幼儿对自我感受、身体界限、隐私和求助对象的认知与感受；懂得安全成长，不只是保护好身体不受伤，还要让心里开开心心，知道在幼儿园里该遵守哪些安全小规则，慢慢养成安全好习惯。现需要家长与幼儿做个轻松的小互动，问几个简单又有趣的小问题，记得提醒幼儿:“想到什么就告诉爸爸/妈妈，不用紧张，清晰认真的表达自己的真实想法就好”。
（一）基本信息
*
1.
幼儿姓名
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2.
年龄段（）
小托班
小班
中班
大班
（二）生理安全（身体保护）
*
3.
哪些身体部位是“小秘密”，不能随便让别人看、随便摸呀？（原话记录幼儿表达内容）
*
4.
有人想碰你的“小秘密”部位，或让你碰他（她）的“小秘密”部位，你该怎么做？
大声说“不要”
跑去找老师/爸妈
不敢说“不”
不知道怎么处理
*
5.
如果有你不喜欢的人想抱你、亲你，你可以怎么做？
大声说“不要”
马上跑开
告诉老师或爸爸妈妈
什么也不做
*
6.
如果别人触碰你的“秘密”部位，让你觉得不舒服、害怕，你会告诉谁？（原话记录幼儿表达内容）
*
7.
什么样的触碰让你感觉暖暖的、很舒服？（引导幼儿说出自己的真实感受并原话记录）
*
8.
什么样的触碰让你感觉怪怪的，不舒服想躲开？（引导幼儿说出自己的真实感受并原话记录）
（三）心理安全（情绪与求助）
*
9.
这里有好多表情脸（开心、伤心、生气愤怒、恐惧、厌恶…）请你指一指，你在幼儿园里经常出现是是哪个表情？
开心
什么时候会出现这个表情？
伤心
什么时候会出现这个表情？
恐惧
什么时候会出现这个表情？
生气、愤怒
什么时候会出现这个表情？
其他
什么表情？什么时候会出现这个表情？
*
10.
当你与别人发生冲突时：你心里可能是什么感受？
【多选题】
生气、愤怒
伤心、难过
绝望、恐惧
没什么感觉
其他
*
*
11.
当你与别人发生冲突时：你可能会怎么做？
【多选题】
和对方讲道理
找大人帮忙
暴力回击（抢、打……回来）
走开
其他
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12.
当你感到害怕或者伤心的时候：你最想告诉谁？
【多选题】
爸爸
妈妈
老师
好朋友
其他
*
13.
当你感到害怕或者伤心的时候：你会怎么做能让自己感觉好一点？
【多选题】
抱抱娃娃
去找一个安静角落
找老师
其他
（四）安全文化（环境与规则）
*
14.
幼儿园见到哪些安全提示（图画、标识），看到后要怎么做？（原话记录幼儿表达内容）
*
15.
和小朋友一起活动，要遵守哪些约定才安全？（原话记录幼儿表达内容）
*
16.
幼儿园里最让你感觉安全的地方是哪里？为什么？（原话记录幼儿表达内容）
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17.
记得老师说过哪些安全小知识吗？（原话记录幼儿表达内容）
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