手机扫描二维码答题
00:00:00
深圳市龙岗中心医院-慢性鼻窦炎伴鼻息肉和过敏性鼻炎问卷
录音中...
*
1.
您的姓名：
*
2.
请输入您的出生日期：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您需要填写的问卷信息（该操作请咨询您的问诊医生）
【多选题】
SNOT-22-鼻腔鼻窦结局测试
VAS-鼻部症状视觉评估量表
rTNSS-鼻部症状总分测试表和rTOSS-眼部症状总分测试表
RQLQ-变异性鼻炎患者生存质量调查问卷
ACT-哮喘控制测试
DLQI-皮肤病生活质量指标
用药需求量表
*
5.
患者随访情况（该操作请咨询您的问诊医生）
【多选题】
基线
第1次随访
第2次随访
第3次随访
第4次随访
6.
您的身高：
7.
您的体重：
*
8.
请输入您的手机号码：
*
9.
您是否患有“三高”
【多选题】
均无
高血糖
高血脂
高血压
*
10.
您是否曾经吸烟
【多选题】
否
是
*
11.
您是否有饮酒的习惯
【多选题】
否
是
*
12.
该问卷包含鼻窦炎一系列针对鼻窦炎症状及对社会/个人情绪的影响问题，恳请您认真回答并帮助我们获得关于您的疾病相关信息。这些问题无关对错，且完全由您独立判断，请根据您在过去两周内的实际情况进行回答。
请根据症状发作时的严重程度、症状的发作频率对以下项目进行评估，选择您认为最适合的答案（沒有~非常严重，分别对应0、1、2、3、4、5分）
没有
非常轻微
轻微
中等
严重
非常严重
需要擤鼻涕
需要擤鼻涕
鼻塞
鼻塞
打喷嚏
打喷嚏
流清涕
流清涕
咳嗽
咳嗽
鼻后滴漏/鼻涕倒流
鼻后滴漏/鼻涕倒流
流脓涕
流脓涕
耳闷/耳胀
耳闷/耳胀
头晕
头晕
耳痛
耳痛
没有
非常轻微
轻微
中等
严重
非常严重
头面部受压感/疼痛
头面部受压感/疼痛
嗅觉减退
嗅觉减退
难以入睡
难以入睡
半夜容易苏醒
半夜容易苏醒
夜间睡眠质量不好
夜间睡眠质量不好
睡眠后觉得累
睡眠后觉得累
疲倦
疲倦
工作效率下降
工作效率下降
注意力不集中
注意力不集中
沮丧/烦躁/易怒
沮丧/烦躁/易怒
忧愁
忧愁
感觉不安或难堪
感觉不安或难堪
*
13.
以下横线代表症状程度，最左端为无症状，最右端为您所能想象的最严重症状，请您滑动按钮描述症状的严重程度。
鼻部总体症状程度
鼻塞
流涕
喷嚏
鼻痒感
*
14.
请根据症状发作时的严重程度、症状的发作频率对以下项目进行评估，选择您认为最适合的答案（没有困难 极度困难”，分别对应0、1、2、3、4、5、6）
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
日常生活工作中的活动（您的作作或您家中必须经常做的事）
日常生活工作中的活动（您的作作或您家中必须经常做的事）
社交活动（例如：园艺、晨练、户外静坐。运动、外出散步等）
社交活动（例如：园艺、晨练、户外静坐。运动、外出散步等）
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳
精力不足
精力不足
口渴
口渴
工作能力下降
工作能力下降
疲倦
疲倦
注意力难以集中
注意力难以集中
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
头疼
头疼
疲倦不堪
疲倦不堪
因为不得不带纸巾或手帕而感到不安
因为不得不带纸巾或手帕而感到不安
需要擦揉鼻/眼
需要擦揉鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
需要反复地擤鼻涕
鼻不通气/鼻塞
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
流鼻水
打喷嚏
打喷嚏
鼻涕倒流之咽喉
鼻涕倒流之咽喉
鼻痒
鼻痒
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
流泪
流泪
眼红肿
眼红肿
眼痛
眼痛
沮丧
沮丧
内心不耐烦和不安宁
内心不耐烦和不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪
*
15.
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
【多选题】
所有时间
大多时间
有些时候
很少时候
没有
*
16.
在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
【多选题】
每天不止一次
一天1次
每周3次至6次
每周1至2次
完全没有
*
17.
在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
【多选题】
每周4晚或更多
每周2至3晚
每周1次
1至2次/4周
没有
*
18.
在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗？
【多选题】
每天3次以上
每天1至2次
每周2至3次
每周1次或更少
没有
*
19.
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
【多选题】
没有控制
控制很差
有所控制
控制很好
完全控制
*
20.
此问卷是为了调查在过去一个星期，您的皮肤问题对您的生活影响有多大。请在每一条对应选项的空格“√”。有些问题有“无关”的选项，如果您认为您的疾病与问题所描述的没有关联性，可选择“无关”的选项
在过去的一周里，您的皮肤感到瘙痒、疼痛、酸痛、疼痛、或刺痛的程度怎么样？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
21.
在过去一周里，您因为皮肤问题而感到尴尬或过度的自我关注吗？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
22.
在过去的一周里，因为皮肤问题，对您外出购物、做家务或整理庭院的影响有多大？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
23.
在过去一周里，皮肤问题对您选择衣服的影响有多大？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
24.
在过去一周里，皮肤问题对您的社交会休闲生活的影响有多大？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
25.
在过去的一周里，皮肤问题对您的运动有多大妨碍？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
26.
在过去的一周里，皮肤问题是否使您无法上班或学习？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
27.
在过去的一周里，皮肤问题妨碍了您的爱人、好友、亲戚的交往的程度如何？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
28.
在过去的一周里，皮肤问题的治疗和护理给您造成的麻烦有多大，譬如把家里搞得很乱或占用您很多时间？
【多选题】
非常严重
严重
一点
完全没有
无关
*
29.
采用*三步”评分法，即鼻用、眼用、口服抗组胺药均记1分，抗白三烯药物记1分，支气管舒张药物计1分局部使用糖皮质激素（鼻用或吸入）计2分，口服糖皮质激素计3分，累计总分即为药物总评分
【多选题】
口服/或几部抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定、左卡巴斯汀喷鼻剂、氨卓斯汀喷鼻剂）
抗白三烯类药物（孟鲁司特）
支气管舒张药物（沙汀胺醇、特布他林、妥洛特罗、丙卡特罗）
比用糖皮质激素/吸入糖皮质激素（糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松）口服糖皮质激素
口服糖皮质激素
联合用药（激素和β2受体激动剂）、（布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松）
*
30.
rTNSS-鼻部症状总分测试表和
rTOSS-眼部症状总分测试表
0=无（不存在症状）；1=轻度（体征/症状明确存在，但只有极轻微的感受；容易忍受）；2=中度（明显觉察的体征/症状，念人烦恼但能忍受）；3 = 重度（体征/症状难以忍受；干扰日常活动和/或睡眠）
请评价您在过去12小时内流鼻涕的情况
请评价您在过去12小时内鼻塞的情况
请评价您在过去12小时内打喷嚏情况
请评价您在过去12小时内鼻痒的情况
您如何评价在过去12小时内的眼睛发痒/灼热
您如何评价在过去12小时内的眼睛流泪/流水
您如何评价在过去12小时内的眼睛发红
评价对象得分
字体大小
深圳市龙岗中心医院-慢性鼻窦炎伴鼻息肉和过敏性鼻炎问卷
复制
