昆明在校女大学生HPV接种意愿及影响因素调查问卷

一、人口学特征

1. 您的性别是

A. 男（终止作答）

B. 女

4. 您的生源地是

A. 城市

B. 县城

C. 乡镇

D. 农村

6. 您目前的婚恋状况是

A. 未婚，且无恋爱对象

B. 未婚，有过恋爱经历但目前单身

C. 未婚，有固定恋爱关系

D. 已婚

7. 您是否有过性行为经历?

A. 是

B. 否

二、健康信念模型量表（HBM）
（本部分采用李克特七级量表:1=非常不同意，2=不同意，3=有点不同意，4=不确定，5=有点同意，6=同意，7=非常同意）

8. 请根据您的实际情况，对以下关于“感知易感性”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
考虑到HPV病毒的普遍性，我认为自己存在感染的可能性
考虑到HPV病毒的普遍性，我认为自己存在感染的可能性
我认为在目前的生活环境下，我感染HPV的风险是存在的
我认为在目前的生活环境下，我感染HPV的风险是存在的
从健康评估的角度看，我认为自己存在HPV感染风险
从健康评估的角度看，我认为自己存在HPV感染风险

9. 请根据您的实际情况，对以下关于“感知严重性”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我认为宫颈癌对女性的健康危害非常严重
我认为宫颈癌对女性的健康危害非常严重
我认为感染HPV病毒会对我的生活造成严重影响
我认为感染HPV病毒会对我的生活造成严重影响
如果不及时治疗，HPV感染会导致严重的后果
如果不及时治疗，HPV感染会导致严重的后果

10. 请根据您的实际情况，对以下关于“感知益处”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
接种HPV疫苗能有效预防宫颈癌
接种HPV疫苗能有效预防宫颈癌
接种HPV疫苗能让我感到心理更踏实
接种HPV疫苗能让我感到心理更踏实
接种HPV疫苗是对自己健康负责的表现
接种HPV疫苗是对自己健康负责的表现
接种HPV疫苗带来的健康收益远大于其成本
接种HPV疫苗带来的健康收益远大于其成本

11. 请根据您的实际情况，对以下关于“疫苗可及性障碍”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我觉得预约HPV疫苗的程序非常繁琐，耗费精力
我觉得预约HPV疫苗的程序非常繁琐，耗费精力
接种点距离较远，交通不便，会增加我的时间成本
接种点距离较远，交通不便，会增加我的时间成本
HPV疫苗的费用过高，超出了我的经济承受能力
HPV疫苗的费用过高，超出了我的经济承受能力
疫苗供应紧张，很难预约到合适的接种时间
疫苗供应紧张，很难预约到合适的接种时间

12. 请根据您的实际情况，对以下关于“安全性感知障碍”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我担心接种HPV疫苗会出现严重的副作用（如过敏、疼痛等）
我担心接种HPV疫苗会出现严重的副作用（如过敏、疼痛等）
我担心HPV疫苗的安全性还没有得到充分的验证
我担心HPV疫苗的安全性还没有得到充分的验证
我担心疫苗会对以后的生育产生影响
我担心疫苗会对以后的生育产生影响

13. 请根据您的实际情况，对以下关于“心理与社交障碍”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我担心接种HPV疫苗会被他人误解为私生活不检点
我担心接种HPV疫苗会被他人误解为私生活不检点
我担心在接种过程中，我的个人隐私信息会被泄露
我担心在接种过程中，我的个人隐私信息会被泄露
我对接种点的隐私保护措施感到担忧
我对接种点的隐私保护措施感到担忧

14. 请根据您的实际情况，对以下关于“行动线索”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
如果医生推荐，我会更愿意接种HPV疫苗
如果医生推荐，我会更愿意接种HPV疫苗
学校或社区的宣传会增加我接种HPV疫苗的可能性
学校或社区的宣传会增加我接种HPV疫苗的可能性
家人或朋友的支持会增加我接种HPV疫苗的可能性
家人或朋友的支持会增加我接种HPV疫苗的可能性
看到身边有人接种HPV疫苗，会促使我也去接种
看到身边有人接种HPV疫苗，会促使我也去接种

15. 请根据您的实际情况，对以下关于“自我效能”的描述进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我有信心安排好时间完成全部接种程序
我有信心安排好时间完成全部接种程序
我有信心能克服接种过程中遇到的困难
我有信心能克服接种过程中遇到的困难
我相信自己能够顺利完成接种
我相信自己能够顺利完成接种

三、信息-动机-行为技巧模型量表（IMB）
（本部分采用李克特七级量表:1=非常不同意，2=不同意，3=有点不同意，4=不确定，5=有点同意，6=同意，7=非常同意）

16. 请对您目前的“HPV与疫苗认知信息”水平进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我清楚地知道HPV病毒主要通过性接触传播
我清楚地知道HPV病毒主要通过性接触传播
我了解HPV感染可能导致宫颈癌等疾病
我了解HPV感染可能导致宫颈癌等疾病
我清楚HPV疫苗的接种程序、适应人群和禁忌事项
我清楚HPV疫苗的接种程序、适应人群和禁忌事项

17. 请对影响您接种的“动机因素”进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我认为预防宫颈癌对我的健康非常重要
我认为预防宫颈癌对我的健康非常重要
我愿意为了自己的健康付出努力去接种HPV疫苗
我愿意为了自己的健康付出努力去接种HPV疫苗
我对HPV疫苗持积极的态度
我对HPV疫苗持积极的态度

18. 请对您执行接种行为的“行为技巧”进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
我知道去哪里可以预约或接种HPV疫苗
我知道去哪里可以预约或接种HPV疫苗
我有能力安排时间完成全部接种程序
我有能力安排时间完成全部接种程序
如果遇到预约困难，我能找到解决办法（如寻找替代接种点）
如果遇到预约困难，我能找到解决办法（如寻找替代接种点）

四、接种意愿

20. 您目前是否已经接种过HPV疫苗?

A. 是

B. 否

21. 您是否愿意接种HPV疫苗?

A. 愿意

B. 不愿意

C. 不确定

22. 请对您的HPV疫苗接种意愿程度进行评价

	1-非常不同意	2-不同意	3-有点不同意	4-不确定	5-有点同意	6-同意	7-非常同意
在未来一年内，我愿意接种HPV疫苗
在未来一年内，我愿意接种HPV疫苗
如果条件允许（如疫苗充足、价格合理），我会主动预约接种HPV疫苗
如果条件允许（如疫苗充足、价格合理），我会主动预约接种HPV疫苗
我希望能尽快完成HPV疫苗接种
我希望能尽快完成HPV疫苗接种

23. 如果您不愿意接种或对接种持不确定态度，主要原因是什么？（可多选）【多选题】