莫言道.代谢机能深度排查档案

我是莫言，深耕无节食无运动的体质调理减肥。是瑜伽老师 营养师 中医食疗师 道家传承人，已帮助5000+位学员通过体质调理完成减脂与健康双升级。以下问题仅限内部分析使用，回答越详细解析越深入，数据严格保密。
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1.
您的姓名/昵称（带着问卷名字联系我一定要写对）：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
身高（厘米）：
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5.
当前体重（填斤数 不要填错）：
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6.
目标体重（斤）：
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7.
腰围（厘米）：
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8.
居住城市（了解地域气候状况）
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9.
最困扰你的身体部位是？
大肚子/游泳圈
大腿粗/下半身胖
全身胖肉松/拜拜肉
虎背熊腰/结实
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10.
过去尝试过哪些减肥方法？
节食/不吃晚饭
跑步/跳操
减肥药/排毒减肥茶
代餐奶昔/减肥咖啡
拔罐/针灸/埋线
没有尝试过，第一次想认真减
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11.
您身体对温度的感知怎么样？
比别人更怕冷，手脚冰凉，尤其秋冬季节
怕热，手心脚心发热，喜欢凉快
既怕冷又怕热，冬天冷夏天热，或上半身热下半身凉
没有特别怕冷或怕热的感觉
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12.
平时的“精力”和“体力”怎么样？
容易疲劳，总感觉没力气，稍微一动就想躺着
精神还不错，但容易心烦，静不下来
白天困倦，晚上反而精神
精力充沛，体力尚可
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13.
平时的胃口怎么样？
胃口一般，吃一点就饱，或容易腹胀
胃口好，但容易消化不良、反酸或胀气
没什么胃口，看到油腻的就不想吃
消化正常，胃口不错
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14.
睡眠质量如何？
入睡困难，脑子里事情多
睡眠浅，容易醒，尤其后半夜
多梦，睡醒像没睡一样累
睡得沉，一觉到天亮
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15.
大便情况是怎样的？
容易便秘，干结如羊屎蛋状
大便稀软、不成形，或容易拉肚子
大便粘滞，冲不干净
基本正常，每日一次，成形通畅
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16.
小便情况如何？
颜色清，量多
颜色黄，量少
起夜次数多
17.
月经情况如何？
周期规律，量色正常
周期不准，经常推迟或提前
量少，色淡或暗，有血块
痛经明显
已断经
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18.
身体是否有“重”的感觉？【多选题】
早起脸肿/眼皮肿
身体发重，像裹了湿毛巾
嗓子总有痰，不清爽
皮肤油腻，爱出油/长痘
无明显不适
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19.
您日常的饮食口味偏好？
清淡
偏重口（咸/辣）
喜欢甜食
无特殊偏好
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20.
  1. 你最近的作息规律吗？
基本规律，早睡早起
经常熬夜
作息紊乱
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21.
平时的情绪状态怎么样？
平和愉快
容易急躁/发火
容易生气或郁闷
压力大，容易暴饮暴食
请在白天自然光下，拍下一张舌苔照片(尽量拍清楚，舌头自然伸出，不要用力）

跟档案一起发给莫言老师
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22.
我们专注调理减脂六年，无节食无运动营养师全程1对1陪伴指导，平均1个月减5-20斤。如果能解决你的问题，是否会考虑付费？
是
否
希望进一步了解
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23.
有没有其他想改善的体质问题，或者其他需要我们帮助的？
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24.
是否体检过，有无病史（如高血糖 乳腺结节 甲亢或者甲减等）
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25.
填完问卷，请微信联系莫言老师。并发送您问卷中填的姓名和舌苔照片
已联系（会在24小时之内按顺序解析回复）
否（无法解析）
问卷星提供技术支持
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