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云南省临沧市双江县拉祜族佤族居民健康贫困脆弱性调查问卷
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本问卷旨在科学评估双江谢拉户族佤族居民的健康贫困脆弱性现状，为精准制定帮扶政策提供依据。所有数据仅用于学术研究，严格保密问卷设计基于权威文献与实证研究，确保问题与赋值的科学性与可靠性。感谢您的支持与配合！
第
一
部分 个人基本特征
*
1.
性别
男
女
2.
年龄：
岁
*
*
3.
民族
拉祜族
佤族
其他少数民族
*
4.
文化程度
文盲（未上过学）
小学
初中
高中及以上
*
5.
婚姻状况
未婚
在婚
离异/丧偶/其他
*
6.
职业类型
务农
外出务工
无业/灵活就业/其他
*
7.
居住类型
独自居住
仅配偶同住
与子女/多户家人同住
第
二
部分 家庭成员健康状况
8.
家庭常住人口数（全年共同居住≥6个月）
人
*
*
9.
家中是否存在长期服药慢性病患者（心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）
无
有
10.
最长慢性病患病年限（填写数字）:
年
*
*
11.
家中是否有残疾人、失能长期病患
无
有
*
12.
家庭成员近1年内是否住院
未住院
住院1次及以上
*
13.
此题只能选否
否
是
第
三
部分 个人健康状况及健康行为
*
14.
自评健康状况
非常好
好
一般
差
非常差
15.
身高：
cm
*
16.
体重：
kg
*
*
17.
慢性病患病情况（确诊半年以上）（高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、哮喘、糖尿病等）
无慢性病
仅1种慢性病
2种及以上慢性病（共病）
18.
最长慢性病患病年限（填写数字）:
年
*
*
19.
每周有意识锻炼次数
从不锻炼
每周＜1次
每周1-2次
每周3-5次
每周6次及以上
*
20.
吸烟情况
从未吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
*
21.
饮酒情况
从不饮酒
偶尔/经常饮酒/已戒酒
*
22.
是否定期参加健康体检
否
是
*
23.
常关注健康保健知识
是
否
*
24.
合理安排饮食
是
否
第
四
部分 医疗保障与就医可及
*
25.
医疗保险参保类型
未参保
城乡居民基本医保
城镇职工医保
*
26.
日常首选就医机构
村卫生室
乡镇卫生院
县级及以上医院
27.
村卫生室数量:
个
*
*
28.
居住地距离最近医疗机构距离
0-0.5km
0.6-2km
＞2km
*
29.
医生水平满意度
好
一般
差
*
30.
药品种类满意度
好
一般
差
第
五
部分 社会支持与家庭缓冲
*
31.
养老保险参保情况
未参保
城乡居民养老保险
城镇职工养老保险
*
32.
子女经济、生活照料支持
无子女/子女无任何帮扶
部分子女提供照料或补贴
全部子女长期照料、稳定经济帮扶
*
33.
是否享受村集体/政府健康帮扶（慢病补贴、免费体检救助等）
从未享受
偶尔享受
长期稳定享受
*
34.
近三年家庭是否因自然灾害产生经济损失
无
有
第六部分
家庭收支
情况
*
35.
近1年是否发生医疗借贷（看病借钱）
无
有
*
36.
家庭主要收入来源
茶叶/甘蔗/林果种养
外出务工
政府各类补贴为主
37.
家庭全年总收入（含种养、务工、养老金、各类补贴）:
元
*
38.
家庭全年总消费支出（衣食住行、教育、人情全部开销）:
元
*
39.
家庭全年自付医疗总支出（医保报销后自费部分）:
元
*
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