身体不便残障老人居家养老情况调查问卷

*
1.
A1、您的年龄为——
60—64岁
65—69岁
70—79岁
80—89岁
90岁以上
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2.
A2、您的性别为
男
女
3.
A3、您现居住在：省市县 属于：①农村 ②城镇*
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4.
A4、您的文化程度为：
文盲 不识字
小学
初中
高中
大专及以上
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5.
A5、您的残障类型为：
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、骨关节病等）
智力残疾
精神残疾
多重残疾
*
6.
A6、您的残疾等级为：
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
*
7.
A7、您是否领过残疾证
领过
没有领过
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8.
A8、您生活是否能自理？
完全自理
基本自理
半自理
不能自理
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9.
A9、您的婚姻状况？
已婚，有配偶
丧偶
离异
未婚
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10.
A10、现在您和谁生活在一起？
老伴及孩子
老伴
儿女
孙子
独居
保姆
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11.
A11、您现在的经济来源是什么？
靠自己的养老金（退休金）
靠自己劳动或老伴劳动
靠自己的积蓄
靠儿女供养
靠领“低保金”
五保供养
*
12.
A12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：
一年850元以下（低保线）
一年850元—1500元之间
一年1500--3500元之间
一年3500------5212元
5212元以上
没有任何收入
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13.
A13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：
200元以下（低保线）
200—399元
400----800元
800----1200元
1200—2000元
2000元以上
没有任何收入
*
14.
A14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？
没有人照顾，靠自己照顾自己
靠老伴照顾
靠儿女照顾
靠其他亲属照顾
雇保姆照顾
靠社区的专业服务人员
靠老伴和保姆
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15.
B1、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？
在自己家里
去养老院养老
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16.
B2、您在养老问题上最大的困难是——（可多选） 【多选题】
经济困难
没有人来照顾自己
生病
家庭矛盾
精神孤独，没人和我说话交流
其他困难
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17.
B3、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？
自己
老伴
儿女
其他亲属
社区的专业服务人员
保姆
*
18.
B4、您对社区为老服务的态度是
赞同，很有必要
不大赞同，意义不大
无所谓
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19.
B5、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？
需要
不需要
无所谓
*
20.
B6、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）【多选题】
①送餐服务
②代购服务
③洗衣、打扫卫生
④日常陪护
⑤陪同就医
⑥陪同康复训练
⑦医疗护理
⑧陪同聊天
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21.
B7、您在养老问题上最大的期望是什么？（可多选）【多选题】
①子女能经常陪护和照料自己
②能得到国家给的一定的经济补贴
③居家养老，能有人上门来提供各种服务
④能进养老机构集中安养
⑤社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理
⑥有人陪同聊天
⑦其他
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22.
B8、您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？
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23.
B9、如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？
①愿意
②不愿意
③无所谓
24.
B10、您还有什么特别想表达的吗？*
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