体重管理门诊信息登记表

姓名：                                       科室：
电话号码：                       
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1. 您的性别是？
A 男
B 女
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2. 您的年龄属于以下哪个范围？
A 18岁以下
B 18-30岁
C 31-45岁
D 46-60岁
E 60岁以上
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3. 您的体重指数=体重的（KG）÷身高（M²）
A ＜18.5
B 18.5-23.9
C 24-27.9
D ≥28.0
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4. 21天内目标减重几斤？
A 2公斤内
B 2-4公斤
C 4-6公斤
D 6公斤以上
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5. 过去一年内，您的体重变化幅度约为？
A 基本稳定（±3公斤以内）
B 增加3-5公斤
C 增加5公斤以上
D 减少3-5公斤
E 减少5公斤以上
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6. 您是否有肥胖家族史？
A 是
B 否
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7. 您每周进行规律运动的频率是？
A 从不运动
B 1-2次
C 3-4次
D 5次及以上
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8. 您日常饮食中更偏好以下哪类食物？ 【多选题】
A 高糖食品（如甜点、含糖饮料）
B 高脂肪食品（如油炸食品、肥肉）
C 高蛋白食品（如瘦肉、豆制品）
D 高纤维食品（如粗粮、蔬菜）
E 无明显偏好
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9. 您是否尝试过以下减肥方式？ 【多选题】
A 节食
B 代餐产品
C 减肥药物
D 中医调理
E 手术干预
F 运动健身
G 未尝试过任何减肥方式
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10. 您是否存在以下饮食行为问题？ 【多选题】
A 暴饮暴食
B 夜间加餐
C 三餐不规律
D 进食速度过快
E 无明显问题
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11. 您是否合并以下疾病？ 【多选题】
A 高血压
B 糖尿病
C 高脂血症
D 脂肪肝
E 睡眠呼吸暂停综合征
F 无以上疾病
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12. 您最常进行的运动类型是？ 【多选题】
A 有氧运动（如跑步、游泳）
B 力量训练（如举重、器械）
C 柔韧性训练（如瑜伽、拉伸）
D 日常活动（如步行、家务）
E 无固定类型
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13. 您认为影响减重效果的主要因素是？（按重要程度排序）【请选择全部 项并排序】
  • A 饮食控制
  • B 运动习惯
  • C 作息规律
  • D 心理压力
  • E 遗传因素
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14. 您在体重管理过程中遇到的最大障碍是？ 【多选题】
A 缺乏毅力
B 工作/学业繁忙
C 饮食环境限制
D 运动条件不足
E 代谢问题
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15. 您对体重管理门诊的其他需求或建议是？
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