社区居民健康管理服务利用及影响因素调查问卷

问卷编号：，调查地点：市区社区，调查时间：202年月日*

第一部分：基本情况（倾向特征）

您的性别

男

女

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异/分居

丧偶

第二部分：家庭经济与保障情况（使能资源）

您目前参加的医疗保险类型【多选题】

您从家到最近的社区卫生服务中心（站）大约需要多长时间

11.

您家中是否有能够上网的智能手机或电脑

有，且我会使用

有，但我不太会用

没有

不清楚

12.

您能熟练地使用手机或电脑查询健康知识、预约挂号或在线咨询医生吗

第三部分：健康状况（需求因素）

14.

您是否患有经医生明确诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、关节炎等）

是

否

15.

您目前患有几种经医生诊断的慢性病

1种

2种

3种及以上

第四部分：社区健康管理服务利用情况

社区健康管理服务是指由社区卫生服务中心（站）提供的、以预防疾病和促进健康为目的的服务，包括建立健康档案、健康体检、健康教育讲座、慢性病定期随访、健康风险评估、生活方式指导等。

17.

您是否知道您所在社区有社区卫生服务中心（站）

知道，且知道具体位置

听说过，但不太清楚位置

完全不知道

18.

过去一年内，您是否在社区卫生服务中心（站）建立过居民健康档案

是

否

不清楚

19.

过去一年内，您是否接受过社区卫生服务中心（站）提供的免费健康体检

是，主动去体检

是，社区通知后去的

否，没接到通知

否，自己不需要

20.

过去一年内，您是否参加过社区举办的健康教育讲座、义诊或健康咨询活动

经常参加（≥3次）

偶尔参加（1-2次）

从未参加

21.

过去一年内，社区卫生服务中心（站）的医生是否对您进行过定期的电话或上门随访，了解您的病情和用药情况

是，定期随访（至少每季度1次）

偶尔随访，不规律

从未随访过

22.

过去一年内，您是否接受过社区医生提供的个性化健康指导（如针对您个人的饮食、运动、戒烟限酒等生活方式建议）

是，且指导很详细

是，但比较简单

没有接受过

23.

过去一年内，您是否利用过社区卫生服务中心（站）的“家庭医生签约服务”

已签约，并享受过服务（如咨询、预约转诊等）

已签约，但未享受过服务

听说过，但未签约

完全不知道这项服务

第五部分：健康信念与认知

请根据您的真实想法，对下列说法进行评价。

25.

健康信念认知评价

	很不同意	不太同意	一般	比较同意	非常同意
我认为主动管理自己的健康比生病了再去治疗更重要
我认为主动管理自己的健康比生病了再去治疗更重要
我相信通过改善生活方式（如合理饮食、运动）可以预防很多慢性病
我相信通过改善生活方式（如合理饮食、运动）可以预防很多慢性病
我认为定期体检和接受健康指导是非常有必要的
我认为定期体检和接受健康指导是非常有必要的
我愿意听从社区医生的建议，来改变我不健康的生活习惯
我愿意听从社区医生的建议，来改变我不健康的生活习惯
我觉得社区提供的健康管理服务对我的健康有帮助
我觉得社区提供的健康管理服务对我的健康有帮助
只有当身体不舒服时，我才觉得有必要去关注健康问题
只有当身体不舒服时，我才觉得有必要去关注健康问题

第六部分：数字健康工具使用情况（扩展变量）

26.

数字健康工具使用频率

	从不	偶尔	经常
我会主动用手机/电脑上网搜索健康或疾病相关的知识
我会主动用手机/电脑上网搜索健康或疾病相关的知识
我会关注社区卫生服务中心的公众号或微信群获取健康信息
我会关注社区卫生服务中心的公众号或微信群获取健康信息
我曾使用过医院APP或小程序进行预约挂号
我曾使用过医院APP或小程序进行预约挂号
我会使用可穿戴设备（如运动手环、智能手表）监测自己的健康数据
我会使用可穿戴设备（如运动手环、智能手表）监测自己的健康数据
我曾通过线上方式（微信、APP等）向社区医生咨询过健康问题
我曾通过线上方式（微信、APP等）向社区医生咨询过健康问题

第七部分：开放性问题与建议

27.

您认为目前社区健康管理服务存在的主要问题是什么【多选题】

28.

您对提升社区健康管理服务有何宝贵的意见或建议