胃肠症状调查

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1.
您的姓名
不少于2个汉字
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2.
您的年龄
（岁）
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3.
您的性别
男
女
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4.
您感到不适的症状出现时间
（几天、几周、几月、几年）
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5.
腹痛
无疼痛或一过性疼痛（0分）
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动（1分）
疼痛时间较长，需要治疗，并且影响很多社会活动（2分）
严重疼痛，影响所有社会活动（3分）
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6.
腹痛
无疼痛或一过性疼痛（0分）
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动（1分）
疼痛时间较长，需要治疗，并且影响很多社会活动（2分）
严重疼痛，影响所有社会活动（3分）
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7.
烧心
无或一过性烧心（0分）
偶发的短暂烧心（1分）
频发的长时间的不适，需要治疗缓解（2分）
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解（3分）
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8.
反酸
无或短暂反酸（0分）
偶发的反酸（1分）
每天反酸1-2次，需要治疗缓解（2分）
每天反酸数次，抗酸治疗只能获得短暂或不明显的缓解（3分）
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9.
上腹部紧抽感
无或一过性抽吸感（0分）
偶发的短暂不适，两餐之间无需食物或抗酸药物（1分）
时间延长、频率增加的不适感，两餐之间需要食物或抗酸药物缓解（2分）
持续的不适，频繁需要食物或抗酸药物（3分）
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10.
恶心和呕吐
无恶心（0分）
偶发的短暂不适（1分）
频发的长时间的恶心，无呕吐（2分）
持续恶心，频繁呕吐（3分）
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11.
腹鸣（腹部隆隆声）
无或一过性的腹鸣（0分）
偶发的短暂的腹鸣不适（1分）
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动（2分）
持续的腹鸣，严重影响社会活动（3分）
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12.
腹胀
无或一过性腹胀（0分）
偶发的短暂腹胀（1分）
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制（2分）
持续的不适，严重影响社会活动（3分）
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13.
嗳气
无或一过性的嗳气（0分）
偶发的嗳气（1分）
频发的嗳气，影响部分社会活动（2分）
频繁的嗳气，严重影响社会活动（3分）
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14.
排气增多
排气没有增加（0分）
偶发的短暂不适（1分）
频发的长时间的不适，影响部分社会活动（2分）
发作次数增加，严重影响社会活动（3分）
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15.
排便减少
每天1次（0分）
每3天1次（1分）
每5天1次（2分）
每7天1次或更少（3分）
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16.
排便增多
每天1次（0分）
每天3次（1分）
每天5次（2分）
每天7次或更多（3分）
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17.
稀便
标准稠度（0分）
略稀（1分）
糊状的（2分）
水样的（3分）
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18.
硬粪
标准稠度（0分）
略硬（1分）
硬粪（2分）
硬粪且分节，偶尔与腹泻相混（3分）
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19.
排便紧迫感
正常控制（0分）
偶有排便紧迫感（1分）
频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕，影响社会活动（2分）
便失禁（3分）
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20.
排便不尽感
无排便不尽感和费力感（0分）
偶有排便困难，排便不尽感（1分）
明确的排便困难，通常伴有排便不尽感（2分）
排便极度困难，经常感觉排便不尽（3分）
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