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火麻仁复合蛋白饮料试饮反馈问卷
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1.
体验者姓名
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2.
饮用日期
*
3.
联系电话
填写说明：本问卷共分为四部分，请您在饮用产品后24小时左右完成填写。您的真实反馈对我们优化产品至关重要，所有信息仅用于本次调研，严格保密。感谢您的配合！
第一部分：饮用前基本信息（饮用前情况）
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4.
您的年龄段
18～30岁
31～45岁
46～60岁
60岁以上
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5.
您的性别
男
女
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6.
您平时的排便习惯（请如实选择最接近的一项）
每天1次
每2天1次
每3天及以上1次
每天2次及以上
不规律
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7.
饮用本品前，您最近一次排便的大便性状属于以下哪种？ （请参考Bristol大便分型）
1型 — 一颗颗硬球，像坚果（很难排出）
2型 — 香肠状，但表面凹凸不平
3型 — 香肠状，但表面有裂痕
4型 — 像香肠或蛇一样，表面光滑柔软（理想便形）
5型 — 软团状，边缘清晰（容易排出）
6型 — 糊状便，边缘不清晰
7型 — 水样便，无固体成分
*
8.
饮用本品前，您最近一次排便的大便颜色为
棕黄色/黄褐色（正常）
深褐色
黑色/柏油样
红色/带血
灰白色/陶土色
绿色
记不清
第二部分：饮用后24小时左右排便情况反馈
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9.
您饮用产品后，是否在24小时内排便
是（请继续回答第7～11题）
否（请跳至第三部分）
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10.
饮用后首次排便距饮用的时间大约为
1小时内
1～3小时
3～6小时
6～12小时
12～24小时
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11.
饮用后24小时内，您共排便几次
1次
2次
3次
4次及以上
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12.
饮用后首次排便的大便性状属于以下哪种？（参考Bristol大便分型）
1型 — 一颗颗硬球，像坚果（很难排出）
2型 — 香肠状，但表面凹凸不平
3型 — 香肠状，但表面有裂痕
4型 — 像香肠或蛇一样，表面光滑柔软
5型 — 软团状，边缘清晰（容易排出）
6型 — 糊状便，边缘不清晰
7型 — 水样便，无固体成分
*
13.
饮用后首次排便的大便颜色为
棕黄色/黄褐色（正常）
深褐色
黑色/柏油样
红色/带血
灰白色/陶土色
绿色
其他
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14.
与您平时的排便相比，饮用后首次排便的通畅程度如何
明显更通畅
比平时稍通畅
与平时差不多
比平时费力
明显更费力
第三部分：腹部舒适度及身体感受
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15.
饮用后24小时内，您是否出现以下腹部不适？ （可多选）
【多选题】
腹胀
肠鸣音增多（肚子咕咕叫）
轻微腹痛
剧烈腹痛
排气增多
无任何不适
*
16.
如果出现腹部不适，不适程度为
轻微（不影响正常活动）
中度（稍有影响，但可忍受）
严重（明显影响正常活动，需要处理）
*
17.
饮用后24小时内，您是否出现其他身体反应？ （可多选）
【多选题】
恶心
头晕
皮肤瘙痒/皮疹
口干
其他
无任何其他反应
第四部分：产品口感及综合评价
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18.
您对本品口感的整体评价
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
19.
您对本品口味的感受
太甜
偏甜，但可以接受
适中
偏淡
太淡
*
20.
您对本品整体风味的接受度
非常容易接受
比较容易接受
一般
不太容易接受
完全不能接受
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21.
您对产品包装/饮用便捷度的评价
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
很不便捷
*
22.
您对本产品有任何其他建议或意见吗？非常感谢您提出的珍贵建议！
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火麻仁复合蛋白饮料试饮反馈问卷
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